行全麻非心臟手術(shù)的老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙與其血清C反應(yīng)蛋白值的關(guān)聯(lián)性

彭慧萍 解 進(jìn) 嵇富海

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 江蘇 蘇州 215006）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者在接受手術(shù)麻醉后較易發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。此癥患者的主要表現(xiàn)為定向力、記憶力、注意力、社會(huì)融合力及理解能力等神經(jīng)認(rèn)知功能下降。國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究（ISPOCD）小組[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受非心臟手術(shù)麻醉的患者在術(shù)后1周其POCD的發(fā)生率約為25.8%，在術(shù)后3個(gè)月其POCD的發(fā)生率約為9.9%。接受手術(shù)麻醉的患者在發(fā)生POCD后可導(dǎo)致其康復(fù)延遲、死亡率增高、住院的天數(shù)延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增高等情況。POCD的發(fā)生是多種機(jī)制 共同作用的結(jié)果，主要與患者的膽堿能系統(tǒng)功能異常、發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)或炎性反應(yīng)有關(guān)。發(fā)生炎性反應(yīng)是誘發(fā)POCD的重要原因。C反應(yīng)蛋白（C reactive protein, 血清CRP）是一種急性期炎性蛋白。患者在接受手術(shù)麻醉、發(fā)生感染或組織損傷后其體內(nèi)C反應(yīng)蛋白的水平可急劇升高。本研究主要探討接受全麻非心臟手術(shù)的老年患者發(fā)生的POCD與其血清CRP水平的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究中的71例患者均為2015年9月至2016年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受全身麻醉下非心臟手術(shù)的老年患者。這些患者的年齡均≥65歲，其ASA的分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。這些患者及其家屬均同意參與本次研究。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是: ①患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Minimental state examination, MMSE)評(píng)分＜23分。②患者患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心理疾病。③患者存在嚴(yán)重的肝病或腎病。④患者存在嚴(yán)重的聽(tīng)力障礙、視力障礙，或因其他原因無(wú)法與訪視者交流。

1.2 認(rèn)知功能評(píng)定與分組 采用雙盲法開(kāi)展本次研究。在對(duì)本研究中的患者進(jìn)行手術(shù)前1天及術(shù)后的第7天分別應(yīng)用MMSE量表評(píng)估其認(rèn)知功能。患者發(fā)生POCD的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：與術(shù)前相比，在術(shù)后7天患者M(jìn)MSE的評(píng)分降低≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。在本研究的71例患者中，有9例患者因在術(shù)后拒絕進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試而被排除，其余62例患者均完成術(shù)后神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)和隨訪。對(duì)這62例患者的一般資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，其中有6例患者發(fā)生POCD，其POCD的發(fā)生率為9.68%。將本研究中的患者根據(jù)是否發(fā)生POCD分為POCD組（N=6）和非POCD組（N=56）。兩組患者的年齡、受教育的年限、手術(shù)的時(shí)間等一般資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 對(duì)兩組患者一般資料的分析（±s）

表1 對(duì)兩組患者一般資料的分析（±s）

POCD組（N=6）非POCD組（N=56）年齡(歲) 74.33±5.92 72.30±4.70性別（男/女） 3/3 42/14教育年限（年） 7.86±5.11 9.32±4.19手術(shù)時(shí)間（分鐘） 218.84±87.17 191.67±42.62

1.3 麻醉方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 在患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，使其經(jīng)面罩吸入純氧，并在3min后對(duì)其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)所用的藥物為：1）咪達(dá)唑侖，靜脈注射，0.08～0.1mg·kg-1。2）芬太尼，靜脈注射，2～ 5μg·kg-1。3）丙泊酚，靜脈注射，1～ 2mg·kg-1。4）維庫(kù)溴銨，靜脈注射，0.08～0.12mg·kg-1。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，在插管成功后為其連接呼吸機(jī)，將呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定為：呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量為8～10mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。為患者采用以下的藥物進(jìn)行麻醉維持：1）丙泊酚，靜脈滴注，3～4mg·kg-1·h-1。2）瑞芬太尼，靜脈滴注，6～10μg·kg-1·h-1。3）順式阿曲庫(kù)銨，靜脈注射，0.02mg·kg-1。在術(shù)中將患者的基礎(chǔ)心率及基礎(chǔ)血壓的波動(dòng)范圍控制在15%以內(nèi)，將其脈搏血氧飽和度維持在95%以上。在術(shù)中患者的血壓發(fā)生變化時(shí)首先為其調(diào)整丙泊酚的用量，若使用無(wú)效可為其使用血管活性藥物進(jìn)行治療。在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓及呼吸末二氧化碳分壓。

1.4 血樣收集及處理 在兩組患者進(jìn)行手術(shù)的前1天、術(shù)后的第1天及術(shù)后的第5天分別采集其兩份血液樣本，采用免疫比濁法測(cè)定其血清CRP的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）、P25及P75四分位數(shù)表示，率以%表示。在進(jìn)行組內(nèi)比較時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與術(shù)前1天相比，兩組患者在術(shù)后的第1天、術(shù)后的第5天其血清CRP的水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與非POCD組患者相比，POCD組患者在術(shù)前1天、術(shù)后的第1天其血清CRP的水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在術(shù)后的第5天兩組患者血清CRP的水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見(jiàn)表2。

表2 對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)前后其血清CRP水平變化情況的分析（mg/L）

3 討論

血清CRP是人體發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。患者在接受手術(shù)麻醉、發(fā)生感染或組織損傷后其體內(nèi)C反應(yīng)蛋白的水平可急劇升高。Hudetz JA[2]等研究發(fā)現(xiàn)，接受全麻CABG術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）的患者在術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月其血清CRP升高的情況與其發(fā)生的認(rèn)知功能損傷有關(guān)。Zhang YH等人[3]研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)麻醉的患者在術(shù)后72h其血清CRP的水平升高是導(dǎo)致POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周懿之等人[4]發(fā)現(xiàn)，與非POCD患者相比，接受CABG術(shù)的POCD患者在術(shù)后48h其血清CRP的水平持續(xù)偏高。

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致POCD的機(jī)制較復(fù)雜，但主要與患者的膽堿能系統(tǒng)的功能異常、發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)有關(guān)。此外，患者高齡、教育水平較低、患有高血壓、糖尿病也是導(dǎo)致其發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素。大量的研究結(jié)果表明，發(fā)生炎性反應(yīng)在誘發(fā)POCD的過(guò)程中可起到重要的作用。受到手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可激活人體的免疫系統(tǒng)，使大量的炎性因子被釋放進(jìn)入血液循環(huán)，并使其通過(guò)血腦屏障與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)受體相結(jié)合，誘發(fā)腦內(nèi)炎性反應(yīng)或直接損傷神經(jīng)元，使腦組織發(fā)生自身免疫性反應(yīng)，進(jìn)而引起認(rèn)知功能損傷。

血清CRP的水平升高[5]是心血管疾病敏感的預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子。大量的研究結(jié)果表明，人血清CRP的水平升高與其大腦白質(zhì)及額葉的完整性受到的破壞及其導(dǎo)致的認(rèn)知功能受損有關(guān)。合并有高血壓、糖尿病、代謝綜合征[6,7]的手術(shù)患者，在術(shù)后其血清CRP的水平可顯著增高，其POCD的發(fā)生率也會(huì)隨之升高。Bettcher BM等人[8]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP的水平升高與發(fā)生延遲回憶及再記憶的功能損傷有關(guān)。術(shù)前即存在認(rèn)知功能減退的患者，在進(jìn)行手術(shù)治療后其認(rèn)知功能減退的發(fā)生率較高[9]。

本研究的結(jié)果顯示，老年患者在圍手術(shù)期其血清CRP的水平升高是其進(jìn)行全麻非心臟手術(shù)后發(fā)生POCD的重要因素之一。這一結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了發(fā)生炎性反應(yīng)在誘發(fā)POCD過(guò)程中的作用。我們可嘗試從抑制手術(shù)患者發(fā)生的炎性反應(yīng)著手，通過(guò)降低其手術(shù)的創(chuàng)傷性、為患者有針對(duì)性地選用麻醉藥物、合理地控制對(duì)其進(jìn)行麻醉的深度、維持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性等降低其POCD的發(fā)生率。

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