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部分脾動脈栓塞術聯合食管靜脈曲張套扎術用于肝硬化食管靜脈曲張出血的二級預防臨床效果

【摘要】目的:評價部分脾動脈栓塞術(partial splenic artery embolization，PSE)聯合內鏡下食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)用于肝硬化食管靜脈曲張出血的二級預防的臨床效果。方法:回顧我院2012年6月至2013年5月診斷肝硬化食管靜脈曲張破裂出血78例患者，比較PSE聯合EVL和單純EVL食管靜脈曲張根治率、復發率、再出血率、血白細胞、血小板、脾靜脈直徑、門靜脈直徑。結果:聯合治療在食管靜脈曲張根治率、晚期再出血率顯著低于單純套扎，但在食管靜脈曲張復發率和早期再出血率沒有差異。聯合治療明顯改善患者外周血白細胞、血小板數量，提高患者免疫力和止血能力，有統計學意義(P＜0.05)。雖然聯合治療縮小門靜脈直徑、脾靜脈直徑，但沒有統計學意義(P＞0.05)。結論: PSE聯合EVL治療食管靜脈中遠期療效較單純EVL更佳，有更高的根治率、白細胞及血小板，更低的晚期再出血率。

【關鍵詞】食管靜脈曲張;二級預防;選擇性脾動脈栓塞術;食管靜脈曲張套扎術

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的最嚴重并發癥之一。食管靜脈曲張首次出血后2年內再次出血病例占80％，每次出血死亡率20％～50％。隨著內鏡技術的發展，食管靜脈曲張套扎術作為預防食管靜脈曲張再次出血的一線治療，已被大家公認。但作為食管靜脈曲張套扎對門脈高壓控制沒有影響，部分患者出現食管靜脈復發、再出血。如何進一步提高食管靜脈曲張套扎療效，這是一個重要的臨床課題。本文報道部分脾動脈栓塞(partial splenic artery embolization，PSE)聯合內鏡下食管靜脈曲張套扎(endoscopic variceal ligation，EVL)治療肝硬化伴食管靜脈曲張出血二級預防療效。

1　方法及一般資料

回顧2012年6月至2013年5月我科收治的78例因嘔血和/或黑便癥狀入院的患者經肝功能B超或CT檢查證實為肝硬化失代償期，胃鏡檢查證實有中-重度食管靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起上消化道出血的疾病、合并胃底靜脈曲張、合并門靜脈栓塞及肝功能Child-Pugh C級。套扎組僅僅行單純套扎，共32例。其中男性23例;女性9例;肝功能Child-Pugh A級9例; Child-Pugh B級23例。聯合組為選擇性脾栓塞聯合套扎術，共46例。其中男性33例;女性13例;肝功能Child-Pugh A級14 例; Child-Pugh B級32例。

兩組均按采用2008年中華醫學會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》進行一般內科治療［1］。根據共識意見病人分別行EVL，EVL采用日本OlymPus電子胃鏡或南京微創尼龍圈套扎裝置，將套扎器經胃鏡插入食管。從齒狀線以上選取欲套扎的曲張靜脈行負壓吸引。呈螺旋狀依次進行套扎，每條靜脈2～4次。在聯合組中，PSE在EVL治療后2周進行，術前腸道準備及預防使用抗生素，采用Seldinger技術，經股動脈行脾動脈超選擇性插管造影，了解脾臟大小及血管情況，再超選擇插管到脾中、下極動脈內，用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)顆粒進行栓塞，再次行選擇性脾動脈造影術，根據未顯影脾臟大小、動脈分支數來判斷栓塞范圍，46例患者栓塞范圍達30％～70％，平均為48.5％。

①3個月后復查胃鏡食管曲張從F2-F3變為F0判定為根治; EV從F0變為F1-F3判定為復發;若隨訪期間發生食管靜脈曲張出血則判定為再出血。短期:治療3個月內為短期;遠期:治療6個月以后為遠期;②患者部分脾栓術前及術后1個月血常規了解外周血三系變化情況;③術前和術后3個月分別通過彩色多普勒測量患者門靜脈直徑、脾靜脈直徑。

計數數據采用使用均數±標準差表示，其中食管靜脈曲張療效計量數據使用卡方檢驗，血小板計數、白細胞計數、門靜脈直徑計數數據使用t檢驗。采用SPSS 13.0軟件分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

套扎組中食管靜脈曲張3個月后復查好轉食管靜脈曲張程度根治8例，消失率25％;聯合組22例，消失率47.8％，P＜0.05。套扎組中食管靜脈曲張3個月后復發6例，復發率18.6％;聯合組3例，復發率6.5％，P＞0.05。套扎組中食管靜脈曲張3個月后再出血3例，再出血率9.4％;聯合組1例，再出血率2.2％，P＞0.05。套扎組中食管靜脈曲張6月后再出血7例，晚期再出血率21.9％;聯合組2例，晚期再出血率4.3％，P＜0.05。套扎組中死亡1例，病死率3.1％;聯合組1例，病死率2.2％，P＞0.05。這提示聯合組在根治食管靜脈曲張及預防晚期食管靜脈曲張再出血優于套扎組。雖然在食管靜脈曲張消失、復發、早期再出血、死亡優于套扎組，但統計學沒有差異。其中套扎組中有1名患者因上消化道大出血死亡;聯合組中1名患者因停用抗病毒治療，肝衰竭死亡，見表1。

套扎組與聯合組術前白細胞及血小板計數沒有差異(P＞0.05)。3個月后聯合組中白細胞計數(7.12±3.15)×109/L，高于套扎組(2.28±2.18)× 109/L，P＜0.05;3個月后聯合組血小板計數(112.5± 20.5)×109/L，高于套扎組(35.61±4.12)×109/L，P ＜0.05。聯合組對比套扎組有效改善患者脾功能亢進，見表2。

* P＜0.05，兩組3個月后白細胞對比;﹟P＜0.05，兩組3個月后血小板對比。

組別　　白細胞　　血小板套扎組套扎后2周　2.97±2.82　35.67±5.6套扎后3月　2.28±2.18　35.61±4.12聯合組脾栓塞術前　2.75±1.96　32.21±7.65脾栓塞術后3個月　7.12±3.15*　112.5±20.5﹟

套扎組與聯合組治療前門靜脈及脾靜脈直徑沒有差異(P＞0.05)。3個月后聯合組中門靜脈直徑及脾靜脈直徑，分別(13.4±4.3)mm、(10.5±2.9)mm，小于套扎組(14.7±2.3)mm、(12.1±1.9)mm，但沒有統計學意義(P＞0.05)，見表3。

組別　　門靜脈直徑　　脾靜脈直徑套扎組治療前　14.2±1.5　11.8±1.5治療后3個月　14.7±2.3　12.1±1.9聯合組治療前　14.7±1.7　12.4±1.6治療后3個月13.4±4.3　10.5±2.9

套扎組中1名患者出現吸入性肺炎，經治療后好轉。聯合組中套扎中未出現并發癥，46例患者均于PSE后出現發熱，體溫持續在37～39.5℃，11例(23.9％)持續約1周; 39例(85.8％)出現腹痛，其中需止痛藥物24例(52.2％);胸水16例(34.8％)，腹水23例(50％)。

3　討論

肝硬化門脈高壓是肝硬化患者主要的死亡原因。門脈高壓癥導致的腹水、食管靜脈曲張破裂出血及脾大脾功能亢進是主要的3大臨床表現。其中食管靜脈曲張出血是該類患者最重要死亡原因之一［2-3］。隨著內鏡技術的發展，EVL是目前國際公認的食管靜脈曲張破裂出血二級預防的首選辦法［4-5］，但沒有有效解決門靜脈高壓的問題，仍有部分患者再出血，影響患者生存質量和生命。Lee等［6］報道2005年至2010年期間初次EVL患者246名，早期再出血率為7.8％。同樣陳立剛等［7］報道63名肝硬化患者食管靜脈曲張出血急診或擇期行EVL，其中術后出血5名(7.9％)，這與本研究中單純套扎組3個月后再出血率9.4％相近。如何提高食管靜脈曲張套扎療效是臨床面臨的難題。

曹建淳等［8］報道在肝硬化患者的門靜脈內徑、食管靜脈曲張程度、紅色征、Child-Pugh分級及PLT均為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的危險因素。PLT通常與脾臟的大小有關，而這一點被認為是PLT與肝硬化EVB之間存在相關性的主要原因。如何降低門脈壓力是預防食管靜脈曲張重要的因素。肝硬化門脈高壓時出現血流再分布，脾靜脈血流量增加及脾臟體積增加，加速血小板破壞，進一步加劇了門脈高壓，加速了肝硬化的發展。如果能限制脾靜脈血流量及脾臟體積，則能有效提高血小板計數，降低門靜脈壓力，提高食管靜脈曲張套扎療效。PSE自1973年第1次被報道以來已有了30多年的歷史［9］。只要脾臟栓塞面積達50％能有效降低門脈壓［10］。于長輝等［11］報道經過PSE治療5 d后外周血白細胞血小板明顯增加，凝血酶原時間縮短。4周后門靜脈管徑縮小血流量減小，復查胃鏡食管胃底靜脈曲張不同程度緩解。11例(17.74％)在隨訪中再次發生上消化道出血。鄭仁斌等［12］報道PSE聯合心得安術后2年后再出血率(51.9％)優于單純心得安治療(89.3％)。并且PSE聯合心得安門靜脈管徑、脾靜脈管徑較心得安組明顯縮小。這說明PSE可以減低門脈壓，同時通過門脈壓的降低預防食管靜脈曲張再出血。在治療中，我們發現脾臟栓塞面積近50％時，患者血小板計數為(112.5±20.5)×109/L，均高于套扎組(35.61± 4.12)×109/L，與以上研究是相符的。這說明聯合治療脾臟的體積縮小，患者的血小板增加，止血能力增強。在聯合組中3月后門靜脈直徑及脾靜脈直徑，分別(13.4±4.3)mm、(10.5±2.9)mm，小于套扎組(14.7±2.3)mm、(12.1±1.9)mm，但是沒有統計學意義。考慮本研究納入患者肝功能評級大多數處于Child-Pugh B，在脾臟栓塞面積較既往研究小，且納入患者數量少相關。聯合組患者的門脈壓力低于聯合組患者食管靜脈曲張6個月再出血率僅有4.3％，優于對照組21.9％。這可能和降低患者門脈壓力、增強患者免疫力及血小板止血功能相關。

文獻［13-15］報道PSE中脾臟栓塞面積與門脈壓呈負相關，而與術后并發癥呈正相關，當栓塞面積超過80％患者并發癥顯著增加。朱西琪等［16］認為對于單純脾栓塞術緩解肝硬化脾亢患者的門靜脈高壓致上消化道出血的風險需栓塞60％～80％的脾臟。本文中脾栓塞術后嚴重并發癥，如左下肺炎、脾膿腫、膈下膿腫，低于既往報道水平［10-12］，可能與栓塞面積較小有關。對于PSE聯合EVL，是否需要脾臟栓塞超過60％，能否多次少量栓塞需進一步研究。

在食管靜脈曲張破裂出血的二級預防中，PSE能提高EVL療效，可能與外周血白細胞和血小板數量提高和減少門靜脈壓力相關。

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Clinic effects of endoscopic variceal ligation combined with partial splenic artery embolization on secondary prevention of esophageal variceal bleeding in patients with cirrhosis

(De partment of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the effects of endoscopic variceal ligation (EVL)combined with partial splenic artery embolization(PSE)on the secondary prevention of endoscopic variceal bleeding in patients.Methods: 78 patients with endoscopic variceal bleeding from June 2012 to May 2013 were divided into two groups: EVL alone，EVL combined with PSE.endoscopic variceal eradication rate，recurrence rate，rebleeding rate，WBC count，platelet count，splenic vein diameter and portal vein diameter were compared.Results: Compared with EVL，the late rebleeding rate was significantly lower in combination therapy group(P＜0.05).The recurrence and early rebleeding rate had no difference(P＞0.05).The WBC and platelet counts were higher in combination therapy group(P＜0.05).Diameter of portal vein and splenic vein of two group were no difference (P＞0.05).Conclusion: Compared with the EVL，EVL combined with PSE has better medium and long-term effects on the secondary prevention of endoscopic variceal bleeding，especially higher counts of WBC and platelets，higher eradication rate，lower late rebleeding rate.

【Key words】Esophageal variceal; Secondary prevention; Partial splenic artery embolization; Endoscopic variceal ligation

作者簡介:左羅(1981-)，男，四川成都人，主治醫師，主要從事的消化介入方面的研究。E-mail: personaego@hotmail.com

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.008.html

部分脾動脈栓塞術聯合食管靜脈曲張套扎術用于肝硬化食管靜脈曲張出血的二級預防臨床效果

1 方法及一般資料

2 結果

3 討論

1　方法及一般資料

2　結果

3　討論