腹壁注射低分子肝素按壓時間與皮下出血關系的臨床研究

胡倩　王琴　孫國珍　陳月香　張敏　陶源　田金萍

[摘要] 目的 探索腹壁注射低分子肝素后不同按壓時間與皮下出血發生情況的關系，為規范注射后按壓時間提供依據。方法 整群選擇2014年9—11月該院心血管內科病房接受低分子肝素注射的患者101例，采取自身對照法，每例患者分別接受4種不同按壓時間的注射，即不按壓、按壓3 min、按壓5 min和按壓10 min。由專人統一操作，12 h后觀察皮下出血發生情況。 結果 101例患者按不按壓或按壓時間分為4組，4組按壓方式的出血發生率為22.7%～28.51%，組間比較差異無統計學意義（χ2=3.39， P>0.05）。另外注射后皮下出血面積數據為非正態分布，進行非參數檢驗，結果示出血面積的組間比較差異無統計學意義（H=0.368，P>0.05）。結論 采用規范的腹壁注射方法，不按壓不會增加皮下出血的發生。推薦不按壓，以減輕患者及護理工作負擔。

[關鍵詞] 低分子肝素；腹壁注射；按壓時間；皮下出血

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（a）-0043-03

[Abstract] Objective To discuss the relationship between the different pressing times after abdominal injection of low molecular weight heparin and the incidence of subcutaneous hemorrhage and provide the basis for regulating the pressing time after injection. Methods 101 patients receiving low molecular weight heparin injection in cardiovascular medicine from September 2014 to November 2014 were selected and each patient respectively received 4 kinds of injection with different pressing times， namely， no pressing， 3 minutes' pressing， 5 minutes' pressing and 10 minutes' pressing， which were uniformly operated by specially-assigned persons， after 12 h， the incidence of subcutaneous hemorrhage was observed. Results 101 cases were divided into four groups according to the pressing time， the incidence of hemorrhage of the 4 groups ranged from 22.7% to 28.51%， the comparison between the 4 groups was not statistically significant（χ2=3.39， P>0.05）， in addition， after injection， subcutaneous bleeding area data were abnormal distribution， non-parametric test results showed that the comparison of bleeding area between the 4 groups was not statistically significant （H=0.368， P>0.05）. Conclusion No pressing can't increase the incidence of subcutaneous hemorrhage by adopting standard method of abdominal wall injection， and no pressing is recommended in order to reduce the burden on patients and nursing work.

[Key words] Low molecular heparin； Abdominal injection； Pressing time； Subcutaneous hemorrhage

低分子肝素是目前臨床使用十分廣泛的一種新型抗血栓劑，在心血管內科常被用于不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、PCI術后、房間隔缺損介入封堵術后等患者。由于其具有抗凝作用，患者凝血功能下降及皮下注射時刺破血管等原因，低分子肝素注射可引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血腫[1]。國內外學者一直在努力研究和改進低分子肝素的注射方法，以減少皮下出血的發生。經文獻查閱，腹壁注射低分子肝素的方法已基本形成共識[2-4]，但注射后按壓時間尚未統一，主要有4種建議，即不按壓、按壓3 min、按壓5 min、按壓10 min以上[5-8]。這些研究均存在樣本量小，沒有正確采用隨機和盲法等缺陷[4]。該組于2014年9—11月在南京醫科大學第一附屬醫院心內科住院部，選擇患者進行低分子肝素注射。為探究一個科學且不增加出血風險的按壓時間，特進行此項研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在南京醫科大學第一附屬醫院心內科住院接受低分子肝素注射的患者。入選標準：①用藥前血小板計數、部分凝血酶原時間在正常參考值范圍；②接受低分子肝素皮下注射，1次/12 h，2次/d，至少連續使用2 d；③腹壁皮膚無破損、疤痕；④知情同意，能配合且愿意參與。排除標準：入院前已注射過低分子肝素，且腹壁已有瘀斑者。該組115例，剔除注射未滿4針因傷口出血而停止用藥或注射療程未完就轉科的患者14例，最終101例，男65例，女36例，年齡（60.65±14.36）歲，其中冠心病患者69例，房間隔缺損行介入封堵術后患者16例，心房顫動患者10例，肺血栓栓塞患者6例。共注射877針，平均每例注射（8.6±4.0）針，最少4針，最多22針。88例患者使用法安明（達肝素鈉），5 000 IU/支， 11例患者使用克賽（依諾肝素），4 000 IU/支，2例患者使用速碧林（低分子肝素鈣），4 100 IU/支。83例患者同時口服拜阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（波立維）（75 mg），12例僅服用拜阿司匹林，2例僅服用波立維，4例僅服用法華林。

1.2 方法

操作方法：采用自身對照，每例患者均由研究組成員按照統一規范的方法，分別接受4種不同按壓時間的注射。注射方法為：以臍為中心，半徑5～10 cm范圍為注射部位，避開半徑5 cm以內部位；注射前不排氣，將氣泡彈至藥液上方，消毒皮膚后用拇指與食指捏起皮膚形成皺褶，在中央部位垂直進針；針頭完全進入，若皮下脂肪太薄，則進針1/2～2/3；推注前確認抽無回血，緩慢推注10～20 s，注射完后即松開皮膚，停留5～10 s拔針；按壓時棉簽輕按，避免揉搓；指導患者發現皮膚瘀斑、牙齦滲血等出血傾向時及時告訴護士。使用工具有：卷尺測量皮下出血的直徑；計時器監測按壓時間。

按照自行設計的注射部位圖譜，將臍周分為4個象限。第1次注射在左上象限，不按壓（A組）；第2次在左下象限，按壓3 min（B組），第3次在右上象限，按壓5 min（C組）；第4次在右下象限，按壓10 min（D組），依次循環，每次注射后作一標記，同一區域的兩針眼間隔2 cm以上。

1.3 評價方法

由研究者在下一針注射時觀察上一針的情況，使用卷尺測量皮下出血的最長直徑，以mm記錄。皮下出血為肉眼可見的出血點、紅斑或瘀青、直徑在1 mm以上者，有血腫者需注明。

1.4 統計方法

應用Excell 2010、SPSS 16.0統計軟件進行數據錄入和分析，采用描述性統計、計數質量采用χ2檢驗，計量資料進行方差分析。而出血最大直徑因不符合正態分布，故采用M（min，max）表示，組間差異使用驗和Kruskal- Wallis非參數檢驗，出血例次采用[n（%）]表示，組間差異使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腹壁注射低分子肝素后不同按壓時間對皮下出血的影響

A組共注射273針，B組206針，C組221針，D組177針。4組出血例次的發生率分別為22.71%，25.24%，28.51%，24.86%。組間總的皮下出血發生率差異無統計學意義（χ2=3.39，P>0.05），見表1。4組出血面積分別為A組最大出血直徑4（2～45） min，B組3（2～60） min，C組4（2～60） min，D組5（2～55） min，數據符合非正態分布，進行Kruskal-Wallis非參數檢驗，結果示差異無統計學意義（H=0.368，P>0.05），提示按壓與否、按壓時間長短與出血最大值無關，見表2。

3 討論

低分子肝素因其抗血栓作用強、不良反應小而廣泛應用于臨床，它通過抑制凝血因子和凝血酶來發揮其抗血栓形成的作用[6]。注射后引起皮下出血仍是其常見的不良反應。在心血管內科，大部分患者使用低分子肝素注射的同時需聯合其他抗栓治療，且老年患者多，更容易發生皮下出血，而注射及按壓的方法不當也會增加皮下出血的發生。因此該研究客觀比較了皮下注射低分子肝素后不同按壓時間對皮下出血的影響。

首先不同按壓方式的皮下出血發生率：結果表明四種按壓方式的出血發生率為22.7%～28.51%，組間比較無統計學差異。其中不按壓組的皮下出血發生率最低，22.7%，一定程度上說明按壓與否、按壓時間長短不影響對皮下注射出血情況。另外注射后皮下出血面積非參數檢驗結果，差異無統計學意義（H=0.368，P>0.05），提示按壓與否、按壓時間長短與出血范圍接無直接關系。此研究結果與候立君[5]、張素巧[11]研究結果相一致，進一步說明，按壓與否或者不同按壓時間與皮下出血發生率及出血面積大小并無直接關系。這很可能是與以下原因相關：目前采用了留置空氣的注射法，這種注射方式的特點是注射后會形成局部空氣栓，防止藥物沿穿刺點進入皮下組織；并且低分子肝素注射用的一次性預灌針劑針頭很細（Xmm），因此拔針后即使不按壓也很少會引起皮膚表面出血，相反拔針后用棉簽壓迫主色點，反而增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，若用力較大，更易引起毛細血管壁破裂特別是出血形成局部淤血[3，10]。而韓利民[9]、朱佩蘭等[10]則認為適當延長按壓時間可有效降低皮下出血發生率。但此兩項研究均為采用目前共識低分子肝素注射方式，實驗中操作者注射完畢后馬上把出針頭，并沒有安目前共識操作將針頭在皮下停留5～20 s，因此不能有效防止肝素液沿組織溢出。另外這兩項研究的樣本量過小，不能有效的平衡按壓力度等影響皮下出血的混雜因素。而該研究采用了自身對照方法，排除了不同患者之間的基線差異和其他混雜因素的干擾，并且在查閱文獻和臨床實踐經驗的基礎上，采用目前已基本達成共識的注射方法，減少了因注射技術差異而引起的皮下出血因此本此研究結果可靠有效。

研究結果提示，腹壁注射低分子肝素皮下出血的發生與按壓時間并無明顯的關系，不按壓不會增加皮下出血的發生。為了能減輕患者及家屬的負擔，同時提高護理工作效率，該研究推薦腹壁注射低分子肝素時按規范的方法注射，注射后可不予按壓。

[參考文獻]

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[4] 李艷玲，趙濱.低分子肝素皮下注射方法研究現狀[J].中華護理雜志，2014，49（7）：858-862.

[5] 侯立君，馬彩艷，陶娜娜，等.皮下注射低分子肝素鈉不同按壓時間的研究[J].護理實踐與研究，2012，9（18）：11-12.

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[7] 李淑珍，岳煥菊，陳愛蘭.皮下注射低分子肝素后按壓時間對皮下出血的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（7）：86-87.

[8] 王蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關系[J].護理研究，2009， 23（3）：726-727.

[9] 韓利民. 腹壁注射低分子肝素鈣按壓時間的臨床研究[J]. 中國實用護理雜志， 2008， 24（28）：6-8.

[10] 朱佩蘭，廖旭怡，王海雙，等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時間的臨床研究[J].護士進修雜志，2011，26（9）：838-840.

[11] 張素巧，劉素平，趙麗霞，等.低分子肝素皮下注射局部壓迫與否對出血的影響[J].護理學雜志，2004，19（17）：8-10.

（收稿日期：2015-08-25）