動態監測呼出氣一氧化氮在兒童支氣管哮喘規范化管理中的應用研究

·論著·

動態監測呼出氣一氧化氮在兒童支氣管哮喘規范化管理中的應用研究

李金英李權恒 安淑華王翠芝杜習霞

項目來源：河北省科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號：112761132)

作者單位： 050031石家莊市，河北省兒童醫院呼吸一科(李金英、李權恒、安淑華、王翠芝)；河北省石家莊市第四醫院(杜習霞)

E-mail：mxyz2000@163.com

【摘要】目的分析呼出氣一氧化氮(FeNO)在兒童支氣管哮喘(AS)規范化管理中的應用。方法選取2014年5月至 2015 年2月就診于河北省兒童醫院呼吸一科且診斷為 AS 急性期的學齡期患兒34例，分別于哮喘急性期及治療后3月對所入選兒童行 FeNO 濃度監測，并對治療后患兒行《哮喘控制問卷》(asthma control questionnaire，ACQ)調查。比較治療前后患兒FeNO的差異，同時對治療后FeNO與ACQ得分做相關性分析。結果AS急性期患兒FeNO的中位數為30.52(14.68,60.73)ppb高于治療后26.78(17.94,37.00)ppb，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后患兒的 FeNO與ACQ得分呈正相關(r=0.477，P=0.004)。結論動態監測FENO在兒童哮喘規范化管理中具有一定應用價值，應結合ACQ及臨床綜合評價。

【關鍵詞】支氣管哮喘；呼出氣一氧化氮；兒童；哮喘控制問卷；規范化管理

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.015

通訊作者：安淑華，050031石家莊市，河北省兒童醫院呼吸一科；

【中圖分類號】R 725.622.5【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-05-28)

呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)濃度測定是目前最有應用和研究前景的哮喘氣道炎性標志物之一[1]，主要產生于氣道的上皮細胞，當氣道發生炎性反應時，提高了細胞內誘導型一氧化氮合酶的表達，使eNO水平增加。2009年美國胸科協會聯合歐洲呼吸協會(ATS/ERS)肯定了FeNO作為氣道炎癥標志物的臨床價值，目前，FeNO也被納入全球哮喘防治創議(GINA)及我國支氣管哮喘防治指南。基于此，本文旨在探討哮喘患兒治療前后FeNO的變化及治療后患兒的FeNO與哮喘控制測試量(ACQ-7)評分之間的相關性，為其在哮喘患者的規范化治療管理中提供臨床評估依據。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014 年6～8月河北省兒童醫院呼吸一科門診首次確診且處于哮喘急性發作期的哮喘兒童34例，且病情嚴重程度均為輕度持續，診斷標準及治療方案符合中華醫學會兒科分會呼吸學組2008 年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]，選擇低劑量吸入糖皮質激素。對所有患兒治療前及治療后3個月行FeNO監測，并對治療后3個月患兒行ACQ-7問卷調查。入組兒童男19例，女15例；年齡6～10歲，平均年齡(8.9±0.3)歲。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：年齡在6～10歲且能順利完成FeNO檢測；哮喘分期：急性發作期(acute exacerbation)、慢性持續期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續期是指近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。

1.2.2排除標準：患有先天性、遺傳性及自身免疫性疾病者；測試FeNO前2 h 內曾劇烈運動或有飲用刺激性飲料、食用含氮豐富的食物等；不能完成ACQ調查問卷者。

1.3FeNO測定采用納庫侖一氧化氮分析儀(無錫尚沃，SUNVOU-D100，檢測器SV-eNO-01)，由專業技術人員根據歐洲呼吸學會/美國胸科學會(ESR/ATS)標準[3]，依照說明書進行操作。測試前由技術人員對受試兒童進行測試培訓，待被測兒童掌握要領后囑其用力呼氣，之后含緊濾嘴避免漏氣，深吸氣后立即呼氣，同時由技術人員按“開始”鍵，并指導受試者持續均勻呼氣使氣球渡過對岸(控制流速在50 ml/s)；采樣成功后進入分析界面，分析完成后界面上將顯示出FeNO測試結果，FeNO測量值以體積分數(1 ppb=1×10-9mol/L) 表示。

1.4ACQ測試及病情評估ACQ測試是特定的評價哮喘控制的問卷，對于評估5歲以上兒童哮喘控制水平較為理想[4]。所有入組患兒一并填寫年齡、性別等基本資料及哮喘控制測試量表，對患兒之前1周內的哮喘控制情況進行評估，本研究采用ACQ-7，分為7項，各項得分和的平均數即為ACQ結果，小于0.75提示哮喘控制良好， 介于0.75～1.5表示哮喘部分控制，>1.5意味著哮喘未控制[5]。同時，另由兒童哮喘專家對哮喘患兒的哮喘控制水平進行評估。

2結果

2.1治療前后組間FeNO比較 34例哮喘急性期組、治療后3月組的FeNO中位數分別為30.52(14.68,60.73)ppb，26.78(17.94，37.00)ppb，組間比較差異無統計學意義(Z=-1.359，P=0.174)。治療3個月后，34例哮喘患兒的FeNO降低19例，升高15例。進入慢性持續期(chronic persistent)5例和臨床緩解期29例。各組基本情況。見表1。

表1　治療前后哮喘兒童FeNO基本情況表　n=34,例(%)

2.2治療后FeNO與ACQ相關性分析治療后3個月患兒的ACQ中位數為0.36(0.25,0.61)，與FeNO值呈正相關(r=0.477，P=0.004)。見圖1。

圖1　哮喘治療3個月后患兒FeNO值與ACQ得分相關性分析圖

3討論

支氣管哮喘的本質是氣道的慢性炎癥，以氣道高反應為主要特征。哮喘的規范化管理不僅是臨床癥狀的控制，也應以控制氣道炎癥為目標，防止氣道重構的發生。研究認為，FeNO與氣道高反應性和哮喘癥狀均有較好的相關性[6]，漸作為重要的哮喘炎性標志物用于反映氣道炎癥水平。美國胸科學會在官方指南中推薦兒童FeNO< 20 ppb時氣道嗜酸性粒細胞的炎癥和對糖皮質激素治療的反應可能性小；FeNO介于體20～35 ppb時應謹慎和參照臨床解釋其臨床意義；而當FeNO > 35 ppb時表明氣道存在嗜酸性粒細胞的炎癥，在有癥狀的患兒,對糖皮質激素治療反應較好[7]。

本文顯示，哮喘兒童經吸入激素治療后3個月FeNO值較治療前的中位數降低，中位數分別為30.52(14.68,60.73)ppb，26.78(17.94，37.00)ppb，提示FeNO可以用作預測哮喘患兒對糖皮質激素反應的指標之一。但治療前后比較，FeNO差異無統計學意義(P>0.05)，而四分位數間距中P25反而有所增高，考慮與部分患者治療后FeNO稍有增高、本研究樣本量限制等因素影響。

34例哮喘患兒經治療后，30例進入臨床緩解期，另4例進入慢性持續期。4例中1例治療前FeNO值高達125 ppb，雖經規律治療但復查的FeNO值仍為99 ppb；1例治療前FeNO值為53 ppb，自行停用吸入激素治療，與致Pijnenburg等[8]認為在哮喘兒童中，FeNO值大于50 ppb時停止激素治療對于預測哮喘失控的敏感度為0.71，而特異度為0.93。另2例為未規律用藥。據此，考慮哮喘控制不良的原因與患兒吸入用藥依從性差、急性期炎癥重及再次感染有關，導致氣道炎癥控制不佳有關。

FeNO值治療后持續增高可能與氣道炎癥控制不佳或過敏原持續暴露有關。本研究中10例患兒經治療后臨床癥狀控制、肺功能正常，進入哮喘緩解期，但其FeNO值仍高于正常，考慮為這些患者的氣道炎癥控制不佳；或可能為持續的過敏原暴露[9]。

FeNO急性期正常者，應加強動態監測。在34例患兒中，15例哮喘患兒的FeNO較治療前升高，一方面，考慮一氧化氮的增加可能是強烈的氣道炎癥的指示燈，當前的維持治療不足于控制炎癥，預示著哮喘控制不良和急性發作。同時，也提示臨床工作中對于哮喘急性期FeNO值正常的患者，應動態監測其變化。

FeNO與臨床控制水平間具有一定的相關性，本研究顯示，治療后患兒FeNO值與ACQ的spearman相關系數為(r=0.477，P=0.004)，二者呈正相關，但相關性較弱，同樣體現出FeNO與臨床某種程度上的一致性，在指導臨床規范化管理中具有一定的意義。

參考文獻

1張永明，林江濤.呼出氣一氧化氮測定在支氣管哮喘診治中的應用.中華結核和呼吸雜志，2011,34：204-207.

2中華醫學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46:745-753.

3American Thoracic Society，European Respiratory Society．ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offiine measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide，2005 ．Am J Respir Crit Care Med,2005,171：912-930.

4吳慶莉，林榮軍，路玲. 哮喘控制問卷在支氣管哮喘患兒中的應用. 實用兒科臨床雜志,2012,27:277-279.

5GINA Report.Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Available from www.ginasthma.org.2014.

6魏雪梅，王建，楊曉紅. 呼出氣一氧化氮檢測與哮喘控制測試的相關性研究. 臨床肺科雜志，2012，17：1808-1809.

7Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC,et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med,2011,184: 602-615.

8Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, et al.(2005) Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission. Thorax,2005,60:215-218.

9Plaza V, Ramos-Barbón D, Muoz AM,et al. Exhaled nitric oxide fraction as an add-on to ACQ-7 for not well controlled asthma detection. PLoS One,2013,8:e77085.