動脈脈壓變異度在成年人二尖瓣手術中液體治療效果的評價

·論著·

動脈脈壓變異度在成年人二尖瓣手術中液體治療效果的評價

蘇濤張宇軒

作者單位： 830001烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科

【摘要】目的探討動脈脈壓變異度(PPV)在二尖瓣手術中液體治療效果的評價。方法選取100例年齡35～55歲需行二尖瓣置換術的患者，隨機均分為對照組(A組)、研究組(P組)，每組50例。采用全身麻醉，麻醉前2組患者均在局麻下行右側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓，A組測量橈動脈壓力；P組通過普通壓力換能裝置連接Philips IntelliVue MP70(荷蘭)監護儀計算PPV值。2組均靜脈輸注醋酸鈉林格注射液和琥珀酰明膠(晶體∶膠體=2∶1)， A組輸液量和速度以MAP及麻醉醫師經驗進行；P組維持PPV值在5%～10%。觀察記錄入手術室時(T1，基礎值)、體外循環開始前(T2)、體外循環結束時(T3)、手術結束時(T4)的HR，及T3、T4時刻多巴胺泵速。于4個時刻抽動脈血監測血氣，檢測血乳酸(Lac)，抽血查血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)，檢測尿比重(SG)；記錄2組患者尿量、輸入液體量。結果T2時P組HR慢于T1時，且P組HR慢于A組(P<0.05)。T4時A組血Lac和BUN高于T1、T2時，且P組Lac低于A組(P<0.05)；T4時P組血Lac和BUN與T1、T2時差異無統計學意義(P>0.05)； T4時A組SG高于T1、T2時(P<0.05)； T4時P組SG與T1、T2時差異無統計學意義(P>0.05)；A組輸入液體量、尿量明顯少于P組(P<0.05); T3時A組與P組間多巴胺用量差異無統計學意義(P>0.05)，T4時A組多巴胺用量大于P組，差異有統計學意義(P<0．05)。結論應用PPV指導成人二尖瓣手術中液體補充可以保證患者循環功能穩定、提高機體微循環灌注，且具有良好的安全性和可行性。

【關鍵詞】動脈脈壓變異度；二尖瓣手術；液體治療

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.016

【中圖分類號】R 614【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-06-08)

圍手術期液體管理是一個非常重要的和具有挑戰性的事情，因為低血容量和血容量過多都可能使圍術期患者不良事件的發生率增加。因此,最合適的液體治療方法一直是臨床所關心的事。在心臟手術中，尤其是在二尖瓣狹窄的患者當中，前向血流通過狹窄的二尖瓣有賴于足夠的前負荷。二尖瓣狹窄患者的左房壓早已升高，因此，使用過量的液體容易使本已處于充血性心力衰竭的患者產生肺水腫。在這些患者中,受損的心功能、體外循環(CPB)引起的全身炎性反應和手術損傷本身都可以迅速和不可預知的降低心臟前負荷,使最適前負荷的維持顯得特別困難[1]。盡管我們可以通過侵入性操作測量有創血壓(ABP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)等指標，但使用這些指標來判斷心臟前負荷都是不可靠的[2]。而動脈脈壓變異度(PPV),平均動脈壓(MAP)和每搏變異度 (SVV)可以較為準確的預測液體治療的反應性。動脈脈壓變異度(pulse pressure variation，PPV)是一種微創動態功能性血流動力學指標，有研究表明當控制PPV小于10%時，此時容量為心臟做功最適前負荷[3-5]。因此,我們進行了一項前瞻性試驗，以評估在PPV指導下的心臟手術患者術中液體治療的可行性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取擇期行二尖瓣置換術患者100例，均為不同程度的二尖瓣狹窄，其中男50例，女50例；美國麻醉師協會(ASA)為Ⅲ級，年齡35～55歲，平均年齡(44±6)歲。隨機均分為2組：對照組(A組,n=50)、動脈脈壓變異度組(P組,n=50)。入選的標準為因二尖瓣狹窄需行二尖瓣置換術的患者，心功能Ⅱ～Ⅲ級，無水、電解質和酸堿平衡紊亂；無麻醉藥過敏者或無惡性高熱家族史； BMI<30 kg/m2和肺功能無異常者。CPB后需在多巴胺基礎上加用腎上腺素維持循環功能的排除。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入室后，常規給予舒芬太尼 5～10 μg 鎮靜鎮痛，吸氧，監測無創BP、SpO2、HR、RR和ECG。局麻下行橈動脈穿刺置管并測壓，同時查動脈血氣。麻醉誘導：緩慢靜注咪達唑侖注射液0.05 mg/kg,當 BIS值小于80時，緩慢注射枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，BIS值達到40～45時，行氣管插管。氣管導管選擇，女性：ID 7.5，男性：ID 8.0，妥善固定氣管導管后行機械通氣，潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率12次/min， PETCO2維持在35～40。麻醉維持：丙泊酚 3～6 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.5～1 μg·kg-1·h-1泵注，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1泵注，使BIS維持在40～50。

1.2.2加深麻醉：2組均應在切皮前、劈胸骨前、剪開心包前、主動脈插管前、CPB前、降溫與復溫前，關胸骨前這七個時刻，給予舒芬太尼10～20 μg適當加深麻醉，以降低機體應激反應并防止術中知曉。CPB復溫后開始靜脈泵注心血管活性藥物，兩組在T2～T3時停止輸注液體。

1.2.3靜脈鎮痛與監測：2組患者術后均使用靜脈鎮痛(PCIA)，藥物為2 μg/kg 舒芬太尼+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml，背景劑量為2 ml/h，Bolus 0.5 ml,鎖定時間15 min。2組患者CPB結束前均常規超濾，保持液體量出入平衡。A組監測有創血壓(ABP)，使MAP維持在70～90 mm Hg，輸液量和速度由麻醉醫師依據臨床經驗進行補充，液體種類和比例同P組。P組監測ABP，通過普通壓力換能裝置連接Philips IntelliVue MP70(荷蘭)監護儀計算PPV值。根據PPV的數值來指導補液，當PPV值>10%時快速輸注醋酸鈉林格注射液和琥珀酰明膠(晶體∶膠體=2∶1)，使PPV值達到5%～10%；當PPV值≤10%時控制或停止輸液，使得PPV數值維持在5%～10%。

1.3觀察指標記錄2組入手術室時(T1，基礎值)、體外循環開始前(T2)、體外循環結束時(T3)、手術結束時(T4)的HR，T3、T4時的多巴胺泵用量。于4個時刻抽動脈血監測血氣，檢測血乳酸(Lac)，血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)；記錄2組患者尿量、輸入液體量，測尿比重(SG)。

2結果

2.12組HR、Lac、BUN、SG比較T2時P組HR慢于T1時，且P組HR慢于A組(P<0.05)。T4時A組血Lac和BUN高于T1、T2時，且P組Lac低于A組(P<0.05)；T4時P組血Lac和BUN與T1、T2時差異無統計學意義(P>0.05)； T4時A組SG高于T1、T2時(P<0.05)； T4時P組SG與T1、T2時差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組不同時點HR、Lac、BUN、SG變化

指標組別T1T2T3T4HRA組74.74±8.1466.68±7.30*121.31±3.54113.26±4.68(次/min)P組74.68±8.8559.22±5.38*#119.49±4.12106.58±4.55LacA組1.10±0.481.11±0.441.08±0.321.84±0.64*#(mmol/L)P組1.06±0.521.09±0.611.09±0.521.23±0.40BUNA組5.27±1.205.28±1.195.97±1.246.98±0.56(mmol/L)P組5.28±1.355.26±1.235.80±1.065.94±0.72SGA組1.019±0.0031.018±0.003 1.022±0.003 1.027±0.005*#P組1.020±0.0031.018±0.004 1.020±0.001 1.018±0.002

注： 與T1比較，*P<0.05;與T2比較，#P<0.05

2.22組輸液量、尿量和多巴胺用量比較術中P組輸入液體量和尿量明顯多于A組(P<0．05)。2組體外循環期間(T2～T3)各組Lac、BUN、SG、輸液量及尿量差異無統計學意義(P>0.05)；2組血Cr組間組內差異無統計學意義；T3時A組與P組間多巴胺用量差異無統計學意義(P>0.05)，T4時A組多巴胺用量大于P組，差異有統計學意義(P<0．05)。見表2、3。

表22組輸液量及尿量變化

組別液體量(ml)尿量(ml)A組1326±161 710±63 P組1736±149*904±60*

注：與A組比較，*P<0.05

表32組T3、T4時刻多巴胺用量變化

組別T3T4A組7.7±1.25.7±1.7P組7.4±1.1*5.0±1.1*

注：與A組比較，*P<0.05

3討論

術中進行有效的容量治療是維持機體有效循環血量的重要措施，臨床多用CVP、ABP、PCWP等監測指標和醫師臨床經驗來進行術中補液。補液量包括術前生理缺失量、術中生理需要量、術中體液丟失量和麻醉等原因引起的補償性擴容。生理需要量按照4-2-1法則計算，其計算多為經驗性估算，計算值往往比實際需要量大[6]。然而，心臟手術患者由于心臟瓣膜病、體外循環(CPB)引起的全身炎性反應和手術損傷等原因，均可引起不同程度的心功能損害，因此術中容量管理要求較高，維持最適前負荷就顯得較為困難。

而對于二尖瓣狹窄的患者來說，前向血流通過狹窄的二尖瓣有賴于足夠的前負荷。二尖瓣狹窄患者的左房壓早已升高，因此，使用過量的液體容易使本已處于充血性心力衰竭的患者產生肺水腫。在體外循環結束即刻，即使患者看似擁有正常的術前左心功能，也會出現嚴重心肌收縮力的下降，這是由缺血性心臟停跳產生的心肌功能失常所導致。隨后而來的容量治療需謹慎，以免產生左心室和右心室衰竭。為維持心排血量，常需正性肌力藥和升壓藥以避免容量超負荷。Lopes等[7]采用PPV指導手術患者的容量管理，認為通過監測PPV控制容量，可以降低術后并發癥、維持心臟最適前負荷，使血流動力學保持穩定。

本研究以PPV指導二尖瓣置換術術中的容量管理，結果表明，研究組經過PPV指導輸液后液體的用量明顯多于對照組，術中和術畢的生命體征均較平穩。Lopes等[7]報道當PPV控制在<10%的范圍內時，此時的容量為最適容量，本研究中把PPV控制在5%～10%之間主要是為避免容量負荷過重加重心臟負擔。結果提示將PPV控制在5%～10%的范圍內可以保證患者的血流動力學的穩定而不出現過量。

2組患者在T3時，由于手術及CPB等原因引起的心功能損害，均需要較高劑量多巴胺進行支持，此時2組之間多巴胺用量差異無統計學意義(P>0.05)；而隨著正性肌力藥物的應用及容量治療的進行，心臟功能逐步改善，2組多巴胺用量逐漸減少，T4時刻2組患者生命體征均較為平穩，但A組患者多巴胺用量大于P組，差異有統計學意義(P>0.05)。

與P組相比，A組的總液體入量明顯較少，多巴胺用量較大，且心率較快，較快的心率使得心肌細胞的耗氧量明顯增加，心肌細胞的氧供氧耗平衡破壞有增加心臟事件的危險。而血管活性藥物應在容量狀態較為合適時使用，容量不足的情況下應用血管活性藥是以收縮外周血管為代價來維持機體正常血壓，這將導致組織灌注不良，氧代謝處于紊亂狀態，器官氧合和正常功能受到影響。在PPV指導下輸注適量液體進行擴容后，使得容量負荷達到最佳狀態，提高了心輸出量，增加了組織的灌注。因前負荷的增加和外周組織灌注的改善，心率逐漸降低，心臟耗氧量及心臟做功減少，此時多巴胺的用量也明顯減少。

動脈血Lac的水平可以反映組織氧供與氧需求平衡情況，同時Lac水平的高低是包括心臟手術在內的各種危重癥患者死亡率的重要預測指標[8]，血Lac越高，表明病情越危重，預后越差。本研究中2組手術時間相同，CPB期間及CPB結束即刻(T3)血Lac 2組之間無差異。T3時2組均開始進行了不同程度的容量治療，直至T4時刻，但P組在PPV指導下進行的容量治療，使得P組患者的容量負荷達到最佳狀態，外周組織灌注得到改善，因此P組患者在T4時，血Lac水平低于A組，差異有統計學意義。同時也可反應出目前臨床上的傳統輸液不能很好的保證機體微循環血液灌注，維持血壓時偏重于依賴血管活性藥，機體組織存在缺氧的現象。

同時A組的尿量明顯較P組減少，但基本在正常范圍，血Cr 2組相差不大。但對照組的BUN和SG卻較研究組升高，提示對照組可能有血容量不足，因為機體血容量不足時，腎臟會使原尿重吸收增加來維持體液的平衡，而尿素分子量小，在原尿被重吸收時會重新回到血液中；而肌酐分子量相對較大，不能被重吸收，所以造成BUN升高而血Cr正常，同時腎小管對液體重吸收的增加，使得SG增加。

綜上所述，動脈脈壓變異度監測對于二尖瓣狹窄患者行二尖瓣置換術術中液體治療來說是一種安全的可行的監測方式，它能夠動態的監測某一時段內血容量的變化，使液體輸注更加合理，并改善機體微循環的灌注，保持血流動力學的穩定，為麻醉醫生判斷患者的循環狀態提供更準確、更合理的指導。

參考文獻

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8Zhang Z， Xu X.Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all cause mortality in critically ill patients：a systematic review and meta-analysis.Crit Care Med， 2014， 42： 2118-2125.