改良腹部超薄袋狀皮瓣修復全手皮膚脫套傷

·論著·

改良腹部超薄袋狀皮瓣修復全手皮膚脫套傷

羅通徐屹張桂生于昆侖趙曉亮

項目來源：河北省科學技術研究與發展計劃項目(編號：11276103D-72)

作者單位： 050051石家莊市，河北醫科大學第三醫院手外科

E-mail：zgshbsy@aliyun.com

【摘要】目的研究改良腹部超薄袋狀皮瓣修復全手皮膚脫套傷的臨床效果。方法應用改良的腹部袋狀超薄皮瓣即在腹部切開掀起由旋髂淺動脈和腹壁淺動脈供區組成的雙蒂部“L”型真皮下血管網皮瓣修復全手皮瓣脫套傷6例。結果術后皮瓣全部成活，供區隱蔽，創面一期愈合，受區殘余創面皆與斷蒂時游離植皮一期愈合。分別隨訪l年余，皮瓣質地、外觀好，無需修薄，關節功能及皮瓣的保護性感覺可較早的恢復。結論改良腹部超薄袋狀皮瓣操作簡單，無需解剖血管，成活率高，適用于全手皮膚脫套傷患者，值得基層醫院推廣。

【關鍵詞】手；脫套傷；腹部皮瓣；袋狀皮瓣；超薄皮瓣

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.030

通訊作者：張桂生， 050051石家莊市，河北醫科大學第三醫院手外科；

【中圖分類號】R 622.1【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-06-08)

全手皮膚脫套傷是臨床手外科中常見的一種創傷，手部皮膚完全脫套的傷者，在需要修復手掌、手背及手指皮膚缺損的同時，還要恢復手的外形、感覺和功能，一直是臨床上的一個難題。我們對傳統的腹部袋狀皮瓣進行了改良，自2010年3月至2012年5月以改良腹部袋狀超薄皮瓣修復全手皮膚脫套傷6例，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男4例，女2例；年齡25～47歲；左手2例，右手4例。均為被帶有對滾式結構的機器所傷，在機器擠壓和傷者不自主的牽拉作用下，產生手部皮膚及部分軟組織一起脫套，但手部肌腱及骨質較為完整。

1.2手術方法

1.2.1受區創面處理：麻醉滿意后，備用止血帶(有活動性出血者可預先將患肢驅血后充氣至250 mm Hg)，患肢以清水及肥皂水、3%過氧化氫、0.9%氯化鈉溶液、苯扎溴銨或苯扎氯胺溶液沖洗后，碘伏消毒患肢，鋪無菌單至肘上。用新潔爾滅或蒸餾水稀釋的苯扎氯銨溶液浸泡創面3 min，0.9%氯化鈉溶液沖洗后徹底清創，清除壞死和污染嚴重的皮膚、皮下組織及肌肉組織，放松止血帶后充分止血。徹底清創后，切除脫套指體末節，可適當保留基底部，殘端可用軟組織包裹，將各指用克氏針固定于伸直位，再次止血，修復撕裂的肌腱、大小魚際、關節囊等損傷組織，有條件的情況下顯微修復損傷的指神經。

1.2.2皮瓣設計和切取：測量掌背側皮膚缺損大小，讓患者傷手在腹部擺放相對較舒適的位置，在腹部根據手部脫套缺損皮膚的大小設計成可容納傷手創面的改良袋狀超薄皮瓣，首先沿設計線作“L”式切口，切開皮膚表層，再切開至淺筋膜層，可掀起皮瓣。術中應注意充分止血，可用手術電刀凝血。用組織剪刀或彈簧剪刀開始從皮瓣游離緣修剪至蒂部，呈“階梯”式或“斜坡”式修薄皮瓣至真皮下血管網層次即保留脂肪厚度2～3 mm，將傷手的手掌、手背及手指埋入皮瓣下，縫合近端基底及兩側創緣，形成容納傷手的“口袋”。脫套的拇指同樣采用改良的方法，設計“U或L”型袋狀皮瓣，修薄后縫合。在袋狀皮瓣下根據創面的情況放置橡皮引流條若干，必要時制作引流管接合負壓吸引器引流。包扎傷口并固定患肢。

1.2.3術后處理：予以抗炎，活血及常規換藥等處理。術后3～4 d可囑咐患者傷手在腹壁內適當活動鍛煉，避免掌指關節僵硬。術后3～4周行皮瓣斷蒂術，術中拇指的小改良袋狀皮瓣切取后可絕大部分覆蓋指體，其余四指指端處用大改良袋狀皮瓣翻轉修復，這樣只剩下拇指少量和手掌側小部分裸露的新鮮肉芽組織，適當清除部分脂肪，取大腿中厚皮片行游離植皮術結合紗包加壓，5～9 d左右打開紗包。腹部傷口修整縫合，余下創面也可行游離植皮術。間隔8～12周分期行分指術，分指可根據情況，一期將示中指與環小指并指分開，二期將其四指分開，裸露部分行植皮術。也可將示指、中指、環小指一次分開，即環指和小指不分開。后者較適合女性。

2結果

2.1手術結果6例改良腹部超薄袋狀皮瓣全部成活，沒有發生嚴重的并發癥，供區隱蔽，創面一期愈合，無腹部感染。受區殘余創面皆與斷蒂時游離植皮一期愈合。3～6個月后行分指術。

2.2術后隨訪分別隨訪6～24個月，皮瓣質地、外觀好，無需修薄，關節功能恢復好，裸露的指神經與超薄皮瓣易于接觸，皮瓣的保護性感覺可較早的恢復，同時不易發生晚期攣縮。

3討論

3.1全手皮膚脫套傷的損傷特點全手皮膚脫套傷的患者常常是被帶有對滾式結構的機器所傷，在機器擠壓和傷者不自主的牽拉作用下，以皮膚及軟組織損傷為主，骨折及肌腱雖累及不重，但手部皮膚從腕部撕脫至手部，甚至完全脫套，部分患者傷及肌腱、骨質等一同撕脫。手背部皮膚撕脫多在深筋膜淺層, 手掌部皮膚撕脫位于掌腱膜層，而手指部皮膚撕脫則在屈伸肌腱淺層[1]。在手部深筋膜淺層有手指部靜脈回流的表淺血管, 手指固有動脈在撕脫后有挫傷, 靜脈回流主要靠手背部。在掌部有堅韌的掌腱膜保護，位于手掌及背部深層仍有血液循環的存在, 這些組織理論上可以接受游離植皮，實際上這些連同血管一起脫套的組織血供已經破壞，游離植皮或反取植皮療效較差[2，3]。

3.2目前治療方法比較

3.2.1皮瓣修薄回植術：含反取植皮原位縫合法、吻合血管回植法。對于皮膚無明顯挫傷、無深部組織外露、脫套遠端較近或脫套皮膚面積相對較小者，將無血運或血運不良的皮膚修薄,當做全厚皮片原位縫合并加壓包扎。游離植皮時，理論上雖然越薄越容易成活，但期望永久性的植皮，皮片越厚反而功能越好[4]。此法操作簡單, 只要傷情適合,皮膚成活率較高, 手部功能恢復良好。對于皮膚撕脫層次較淺者，或無條件吻合血管的深層次撕脫者，適合上述方法。撕脫層次較深，深筋膜血管條件尚好者，可行吻合血管回植法。脫套皮膚面積較大、傷情重者尤其骨質或肌腱外露不適合此法。

3.2.2帶血管蒂皮瓣修復術：常規處理傷手創面后，在腹部或前臂設計帶血管蒂皮瓣修復，如傳統袋狀皮瓣、髂腹股溝皮瓣、胸臍皮瓣、S形皮瓣、雙蒂皮瓣、前臂島狀皮瓣等。此類方法相對安全，不容易感染，風險相對較小，成活率高，技術要求不是很高，適合手部皮膚脫套傷且患者較易接受。

3.2.4早期負壓封閉引流結合換藥植皮術：一期清創后用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)持續高負壓吸引徹底清除創面及腔隙內滲出物，保證創面整潔，加速組織消腫[6]，改善局部循環，促進肉芽生長；半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染；縮短病程，降低總治療費用，減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦，減輕醫護人員的工作量。但只是為反取植皮創造條件，促進肉芽生長，為Ⅱ期植皮或皮瓣修復準備，伴有感染風險，且療程較長。

3.3手術方法的改進要點、術中注意事項及優缺點

3.3.1改進要點：傳統的腹部袋狀皮瓣在徹底清創后，截除手部指體至中節指骨頭。在腹部設計“一”字切口，游離皮下組織形成容納傷手的袋狀皮瓣，術后4周延遲斷蒂，6周左右斷蒂，其余創面游離植皮。改良的腹部超薄袋狀皮瓣在傳統的基礎上設計“L”型真皮下血管網皮瓣。該皮瓣具有雙面蒂部豐富血運保護，無需解剖血管。術后4周左右斷蒂，無需行延遲和修薄術，其余創面部分皮瓣轉移修復指腹部，游離植皮范圍較傳統的方法面積小[7]。

3.3.2術中注意事項：全手皮膚脫套傷主要由對滾式結構的機器所致，機器伴有機油，粉末，甚至鐵銹等污染物，傷手脫套后，形成創面較大，損傷重，污染明顯，易出現組織壞死、脂肪液化并發感染。所以徹底清創很重要，它關系到皮瓣術后的感染問題。術中仔細清除創面污染物及壞死組織，尤其是那些無血供或無生機的組織，但對那些挫傷不重或有生機的組織，一定要判斷清楚，予以保護尚有活力的肌腱和神經，予以一期修復。改腹部超薄袋狀皮瓣手術一期即將傷手埋藏于“口袋”，斷蒂后才修復這些組織恐怕已錯失最佳手術時機。在清創后要防止皮瓣下積血形成，術中止血徹底很關鍵，以免淤血導致傷周的瘢痕較大，還可成為感染病灶，改良腹部超薄袋狀皮瓣設計的是一個幾乎密閉的“口袋”樣，一旦出現皮瓣下壞死液化，感染的滲出液很難引流。一直以來，全手皮膚脫套傷患者清創后，擬定皮瓣修復同時會截除至傷手第2～5指的中節指骨頭位置。改良腹部超薄袋狀皮瓣修復的傷者可保留至末節基底，皮瓣仍然成活很好。術中對皮瓣的修薄也很講究，有條件需要在放大鏡或顯微鏡下進行，主要為了保護真皮下血管網的血供，可行“階梯”式或“斜坡”式修剪，保留2 mm左右的脂肪層，注意觀察皮瓣遠端血運[8]。

3.3.3改良腹部超薄袋狀皮瓣主要優點在于：①皮瓣位于腹部腹壁淺動脈和旋髂淺動脈供區，“L”式設計切口，形成雙面蒂部保護血運，蒂部較寬，皮瓣血供豐富；②位于腹部供區面積大且相對隱蔽，與四肢的島狀或游離皮瓣比較，不影響四肢美觀；③作“L”式切口，設計過程較S形皮瓣、雙葉皮瓣等簡單，無需解剖血管，易于設計，操作簡單，安全可靠，無需解剖血管而縮短手術時間，從而降低術后感染機率；④較傳統的袋狀皮瓣斷蒂時間早，無需延遲斷蒂從而減少制動時間，縮短療程，可較早主動功能鍛煉，提高患者傷肢運動功能恢復；⑤該皮瓣是真皮下血管網皮瓣的一種，相對較薄，除了外觀可以讓患者接受，還可減少患手皮瓣臃腫術后修薄的手術次數；⑥改良腹部超薄袋狀皮瓣除了易于設計、安全外，對顯微技術要求不高，適合基層醫院推廣。主要缺點是：①皮瓣不含可移植的神經，對后期感覺恢復不如游離皮瓣；②患肢制動4周左右，后期運動功能的恢復較慢；③需要結合游離植皮及分指術，相對療程長。

總之，改良的腹部袋狀超薄皮瓣較傳統的腹部袋狀皮瓣有明顯優勢，制動時間及療程縮短，無需修薄，保護性感覺恢復較快，并且操作簡單，無需解剖血管，成活率高，適用于全手皮膚脫套傷患者，值得基層醫院推廣臨床實用。

參考文獻

1Doctor AM,Mathew J,Ellur S,et al.Three-flap cover for total hand degloving.Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63:402-405.

2顧玉東主編.手的修復與再造.第1版.上海：上海醫科大學出版社，1995.263.

3王澍寰主編.手外科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2011.184-185.

4Canle ST,James H.Beaty,et al.CAMPBELL’S Operative Orthopaedics.北京:人民軍醫出版社,2009.2994.

5叢海波，隋海明，李金晟.全手皮膚脫套傷早期顯微外科修復方法的選擇.中華顯微外科雜志,2000,23:32-34.

6孫偉,阮國輝.負壓封閉引流術(VSD)在手足部軟組織缺損中的臨床應用.中外醫學研究,2011,9:20-21.

7劉光磊,楊揚,楊浩,等.復雜性交腹皮瓣在手部皮膚脫套傷中的應用.實用骨科雜志,2012,18:1048-1049.

8潘永良.腹部袋狀皮瓣修復全手套狀皮膚撕脫傷.中國民族民間醫藥,2010,19:206.