卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的療效研究

·論著·

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的療效研究

劉葉廷魏明坤謝莎莎

作者單位： 054000河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的療效。方法采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2012至2014年收治的300例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組150例，試驗(yàn)組采用術(shù)前行卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療，對(duì)照組采用術(shù)前行垂體后葉素聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療,對(duì)2組的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)和復(fù)發(fā)例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血量，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】卡前列素氨丁三醇；垂體后葉素；子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；腹腔鏡

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.034

【中圖分類號(hào)】R 711.74【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

收稿日期：(2015-05-12)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]，并能保留生育功能，得到廣大婦科醫(yī)生和患者的青睞，逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，多見于生殖期女性[2]，因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的實(shí)用性很強(qiáng)，但術(shù)中常見問題是出血較多，不僅加重患者的創(chuàng)傷，并且使手術(shù)視野受影響，手術(shù)難度增加[3]，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)中使用不良反應(yīng)較輕的促進(jìn)子宮收縮的藥物，并聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，能夠加強(qiáng)子宮收縮并阻斷子宮血運(yùn)，及時(shí)有效的減少子宮創(chuàng)面出血，使手術(shù)視野清晰，既能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，又能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4,5]，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究對(duì)2011年至2014年行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，術(shù)前使用卡前列素氨丁三醇和垂體后葉素兩種不同的促進(jìn)子宮收縮藥物聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)兩種藥物的安全性及有效性進(jìn)行比較，為臨床治療提供更有效的方案。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012至2014年本院收治的300例子宮肌瘤患者，年齡20～46歲，伴有月經(jīng)異常260例，有手術(shù)史147例。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組150例，試驗(yàn)組采用卡前列素氨丁三醇治療；對(duì)照組采用垂體后葉素治療。2組患者均有手術(shù)指征，有保留子宮要求，除外惡性病變，無生殖道感染，無藥物禁忌。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](1)根據(jù)臨床癥狀、婦科查體及B超確診；(2)子宮肌瘤單個(gè)直徑<10 cm，數(shù)量<5個(gè)；(3)沒有手術(shù)禁忌證；(4)宮頸液基細(xì)胞檢查及超聲檢查排除惡性子宮病變；(5)沒有合并嚴(yán)重心腦腎等慢性疾病。

1.3治療方法患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，由同一手術(shù)醫(yī)生完成，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備相同，氣腹壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，要求頭低足高30°，常規(guī)取臍輪、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹相應(yīng)部位為穿刺點(diǎn)，均使用簡(jiǎn)易舉宮器。在腹腔鏡監(jiān)視下，先行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，后注射藥物促進(jìn)子宮收縮。行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)時(shí)，在子宮峽部水平分離宮旁疏松結(jié)締組織，使子宮動(dòng)脈分離暴露，鏡下可見緊靠子宮的迂曲、有搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈，雙極電凝夾閉電凝子宮動(dòng)脈約1 cm，使部分血管閉塞，阻斷血管后子宮變紫、變軟。促進(jìn)子宮收縮藥物，試驗(yàn)組卡前列素氨丁三醇(欣母沛，Pharmacia Upjohn Compang生產(chǎn),0.25 mg)1 ml、對(duì)照組垂體后葉素6 U，均用0.9%氯化鈉注射液10 ml稀釋混合，多發(fā)肌瘤可在在宮體部位用專用穿刺針進(jìn)行注射，單個(gè)肌瘤者可于肌瘤周圍基底部注射。注射藥物后子宮體顯著收縮，子宮表面因缺血變白，瘤體更凸出。隨后行子宮肌瘤剔除術(shù)，采用單極電鉤切開肌瘤表面，暴露瘤體，用抓鉗向上提拉旋轉(zhuǎn)瘤體，將瘤體周圍血管用電凝進(jìn)行凝切分離，于包膜內(nèi)剝除瘤體完整，瘤腔可吸收線8字間斷縫合止血，外層可吸收線全層連續(xù)縫合。剝除瘤體用子宮旋切器粉碎后取出，進(jìn)行病理診斷。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)后排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)前/術(shù)后性激素水平進(jìn)行比較，并觀察2組患者3個(gè)月內(nèi)的治療效果[7]。

2結(jié)果

2.12組一般情況比較2組手術(shù)過程順利，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況而中轉(zhuǎn)開腹。觀察指標(biāo)比較，2組手術(shù)后排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用的相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組患者手術(shù)一般情況比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min)85±1390±162.8770.004手術(shù)中出血量(ml)97±25117±266.8790.000手術(shù)后排氣時(shí)間(h)20±821±70.7210.471手術(shù)后下床時(shí)間(h)2.6±0.63.1±1.34.2770.000住院天數(shù)(d)2.5±1.13.0±1.23.760.000住院總費(fèi)用(元)8104±2958069±2871.0400.299

2.22組患者手術(shù)前后性激素變化比較試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后性激素變化相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者治療前后性激素變化比較　 ±s

2.32組患者療效比較手術(shù)對(duì)2組患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量和性生活的影響不顯著。癥狀緩解例數(shù)實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)和子宮異常例數(shù)試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.223，P<0.057)。見表3。

3討論

子宮肌瘤是常見婦科病，近年來育齡女性的發(fā)病率越來越高[8]，一般無明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、腹部包塊、壓迫癥狀，但嚴(yán)重者可致患者月經(jīng)紊亂，甚至導(dǎo)致不孕。子宮動(dòng)脈為子宮及卵巢提供血液供應(yīng)，為卵泡及黃體提供營(yíng)養(yǎng)。切除子宮后，缺少血液供應(yīng)，會(huì)造成卵巢營(yíng)養(yǎng)不足、卵泡退化、性激素分泌減少。采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，可以保留子宮，盡量避免減少卵巢血供，維持卵泡和黃體營(yíng)養(yǎng)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的難點(diǎn)在于術(shù)中出血會(huì)影響術(shù)者視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；同子宮切除術(shù)相比，術(shù)后復(fù)發(fā)較高[9]。因此，預(yù)防出血或減少出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

表3　2組患者近期療效比較　n=150,例(%)

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

起源于同側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干的子宮動(dòng)脈，沿子宮邊緣向上發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)子宮輸卵管和卵巢，是子宮平滑肌瘤血供的主要來源。先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，再行子宮肌瘤剔除術(shù)，能減少子宮的血流供應(yīng)[10]。在子宮缺血-再灌注形成的過程中，平滑肌細(xì)胞和子宮肌瘤細(xì)胞對(duì)缺氧耐受存在差異，能引起殘留的肌瘤細(xì)胞逐漸死亡，可減少子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈和盆腔小動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)能提供子宮足夠的血液供應(yīng)[11]。有研究表明[4,5]，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，使用垂體后葉素聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，對(duì)卵巢功能影響不大，可以使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的療效提高，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。

垂體后葉素是九肽類物質(zhì)，含縮宮素及血管加壓素兩種成分，起效迅速，半衰期10～20 min，子宮血管平滑肌細(xì)胞膜和子宮肌膜上含有大量血管加壓素受體，能引起子宮血管平滑肌的加倍收縮，在子宮肌瘤剔除術(shù)中止血效果顯著，可有效減少術(shù)中出血。但垂體后葉素半衰期短，術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)需反復(fù)追加應(yīng)用。垂體后葉素中加壓素除有縮血管作用外，尚有抗利尿激素作用，應(yīng)用垂體后葉素需排除高血壓、冠心病、心力衰竭等疾病，也易引起心血管及胃腸道系統(tǒng)等不良反應(yīng)增加。

欣母沛為甲基前列素，具有增加鈣離子濃度及PG的雙重作用。欣母沛作為鈣載體，能抑制腺苷酸環(huán)化酶、刺激縫隙連接形成，引起子宮強(qiáng)有力和協(xié)調(diào)的收縮，是強(qiáng)而快速有效的子宮收縮劑。欣母沛優(yōu)于傳統(tǒng)的PG類物質(zhì)，可抵抗15-羥脫酶對(duì)它的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)中能促子宮收縮止血，效果優(yōu)于縮宮素[12]。由于欣母沛價(jià)格較高，婦科尚未廣泛應(yīng)用。欣母沛有吸收快、用藥量小，胃腸道等不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。手術(shù)中宮體注射后藥物能迅速吸收，用藥后起效快，藥效可維持6～8 h。近年來，欣母沛主要用于難治性產(chǎn)后出血的治療，其優(yōu)勢(shì)優(yōu)于其他宮縮劑[13]。

促子宮收縮藥物聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷可以減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)，對(duì)卵巢功能無明顯不良影響，臨床已普遍應(yīng)用。促子宮收縮藥物中垂體后葉素臨床較常用，但其半衰期短、作用時(shí)間短、胃腸及心血管不良反應(yīng)明顯，風(fēng)險(xiǎn)大；欣母沛起效快、持續(xù)收縮子宮時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小，安全性大，效果更理想，在用于產(chǎn)科出血療效得到認(rèn)可，已普遍使用，在婦科手術(shù)中值得推廣。

本次試驗(yàn)中，2組手術(shù)后排氣時(shí)間和住院總費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)后下床時(shí)間和住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組癥狀緩解例數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)和子宮異常例數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組治療效果高于對(duì)照組，欣母沛聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的療效優(yōu)于垂體后葉素，安全性高，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，副反應(yīng)少，能減少手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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