急性百草枯中毒早期應用參附注射液治療對心肌損傷指標的影響

·論著·

急性百草枯中毒早期應用參附注射液治療對心肌損傷指標的影響

王嵐李敬

作者單位： 053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院EICU

【摘要】目的探討急性百草枯中毒(APP)患者應用參附注射液治療前后心肌損傷指標和肽素(copeptin)水平的變化。方法選擇APP患者66例，隨機分成對照組和治療組，每組33例。對照組給予一般處理，盡早血液灌流，清除氧自由基、糖皮質激素、細胞毒性藥物治療。治療組在對照組基礎上加用參附注射液100 ml，靜脈滴注，1次/d，療程3 d。所有患者入院后2 h內(患者中毒后4 h內)、6 h、3 d抽取靜脈血3 ml，檢測Copeptin、心肌損傷標記物心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)的肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。結果治療組與對照組總有效率分別為96.96%和69.70%，入院后2 h，治療組與對照組比較，Copeptin、心肌損傷標記物水平無差異(P>0.05)。但Copeptin水平升高。入院后6 h，對照組Copeptin、心肌損傷標記物水平高于治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。入院后3 d， Copeptin恢復到正常范圍，2組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組較治療組心肌損傷標記物cTnI升高，差異有意義(P<0.05)。結論在急性百草枯中毒給予參附注射液治療對心肌確有保護作用。

【關鍵詞】急性百草枯中毒；心肌損傷；和肽素；參附注射液

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.037

【中圖分類號】R 595.5【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-05-11)

急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning，APP)是基層醫院常見的危、急重癥之一，近年來其發生率呈上升趨勢。由于百草枯的致死量小，無特效解毒劑，如果不及時治療，病情相當兇險，病死率升高顯著[1]。有關百草枯中毒所致心肌損傷的相關研究國內很少，Copeptin與精氨酸加壓素同源，急性心肌缺血[2]時明顯升高。有關文獻報道，急危重患者血清Copeptin水平增加明顯，其有望成為評價該類疾病病情程度及預后的敏感指標[3]。通過對APP患者應用參附注射液治療前后血清中Copeptin的檢測，觀察其在心肌損傷程度及評估預后的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料入選對象為我院急診科2011年1月至2015年1月收治的APP患者共66例，其中男33例，女33例；平均年齡(46.7±8)歲；體重(57±5)kg。中毒患者為口服百草枯農藥，中毒后診治時間<3 h，攝入劑量5～15 ml。排除以往急慢性感染疾病、膿毒癥、肝腎疾病、心腦血管疾病等疾患。APP患者隨機分為對照組與治療組每組33例。對照組中，男16例，女17例；年齡(47±7)歲；體重(57±7)kg；口服劑量(16±5)ml；搶救時間(2.7±1)h，首次灌流時間(11.2±2.2) h，灌流次數(7.3±2.7)次。治療組中，男15例，女性18例；年齡(46±8)歲；體重(58±5)kg；口服劑量(16±4)ml；搶救時間(2±1)h；首次灌流時間(122±2.4)h；灌流次數(7.3±2.7)次。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究所有診療取得了患者或家屬的知情并簽署了知情同意文件。

1.2治療方法對照組給予清水洗胃、甘露醇導瀉，血液灌流，藥物給予清除自由基、糖皮質激素、細胞毒性藥物(環磷酰胺)等綜合治療。治療組在此基礎上加用雅安三九藥業有限公司生產的參附注射液(國藥準字Z51020664)100 ml，靜脈滴注，1次/d，共3 d。分別于入院后2 h內、6 h、3 d，抽取肘靜脈血5 ml，應用日立公司生產的7600全自動生化分析儀檢測心肌酶、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI(0～1.7 ng/ml)，同時采血5 ml，離心10 min，3 000 r/min，留取血漿置于-80℃冰箱保存用于檢測Copeptin(由美國PhoenixPharmaceuticals公司提供試劑盒)，采用酶聯免疫吸附法檢測。

2結果

2.12組療效比較2組顯效率和總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組Copeptin、心肌損傷標記物比較入院后2 h，治療組與對照組比較，Copeptin、心肌損傷標記物

表1　2組療效比較　n=33,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

水平差異無統計學意義(P>0.05)。Copeptin水平高于正常參考范圍。入院后6 h，治療組Copeptin、心肌損傷標記物均升高，但對照組升高較治療組比較差異有統計學意義(P<0.05)。入院后3 d， Copeptin、CK、CK-MB已經恢復至正常參考范圍，2組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組較治療組cTnI水平升高，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應在治療過程中治療組未發生肝腎受損等嚴重不良反應。

表22組Copeptin、心肌損傷標記物比較

項目治療組2h6h3d對照組2h6h3dCopeptin(ng/ml)7.13±0.78 4.01±0.23#△ 2.32±0.54#7.09±0.635.19±0.72# 2.34±0.56#cTnI(ng/ml)1.25±0.19 2.41±0.24#△ 1.90±0.14#△1.24±0.193.03±0.21# 2.21±0.14#CK(U/L)88±5191±11#△88±488±5212±10#87±4CK-MB(U/L)145±428.9±4#△14±415±435±7#15±5

注：與2 h相比較，#P<0.05；與常規組比較，△P<0.05

3討論

百草枯為非選擇性接觸性的常用除草劑，主要在農業方面使用，近年來發現百草枯農藥中毒患者日漸增加，口服致死劑量1～3 g，病程發展迅速，目前此病無特效的解毒藥，相關研究報道病死率高達50%～80%[4]，百草枯患者最后多死于肺纖維化及多臟器功能衰竭(MODS)，但有相當一部分患者往往在短時間內迅速死亡，可能與百草枯在中毒早期心臟中發生的毒物快速積累有重要關系。死亡患者心肌損傷標記物顯著增高，其與中毒劑量密切相關[5]。百草枯中毒造成心肌損傷的具體原因，可能與下列機制有關：(1)百草枯農藥及產生的代謝產物對人體組織器官的直接毒害作用，導致組織器官的中毒性損傷；(2)毒物刺激機體造成器官細胞膜脂質過氧化，生成大量的氧自由基，引起器官組織的功能性損害及組織的缺氧[6]；(3)百草枯農藥強烈的刺激性與腐蝕性，使組織細胞損傷后發生炎性細胞的浸潤[7]，產生一系列全身炎癥性反應(SIRS)，再次對心肌造成損傷。動物研究表明，百草枯中毒所致心肌細胞中百草枯的濃度與動物的存活時間呈顯著負相關關系[4]。

參附注射液源于中醫“回陽救逆的參附湯[8]”從人參、附子提取主要成分，含人參皂甙、烏頭生物堿類。研究發現，參附液有多靶效應[9]。人參皂苷具鈣拮抗劑的作用，避免細胞結構的進一步破壞。即增強心肌的收縮力、增加心搏出量；減慢心率、降低耗氧量，又具有降低血黏滯度，改善組織微循環的功效。烏頭堿同異丙腎上腺素有相似之處，都是β受體激動劑；烏頭堿還有激動α受體的作用[10]。即擴張全身血管，減輕心臟的負荷，減慢心率，降低心肌耗氧量；增加心搏幅度和頻率，激動超氧化物歧化酶(SOD)，清除機體自由基，減輕脂質過氧化的程度[11]，提高心肌缺氧耐受能力，提高機體適應性。兩藥協同，提高機體氧代謝率；增加機體組織器官的血液供應，改善組織器官缺血的重要作用。參附液通過多途徑、多靶向的治療，最明顯的是對心臟方面的影響[12]。包括清除自由基、減輕鈣超載、抑制炎性因子釋放等作用。

Copeptin的心血管效應，主要表現在心肌缺血方面[13]。往往在心肌缺血0～4 h內升高， 半衰期為5～10 h。Katan等[14]研究發現和肽素作為一種應激性激素，主要反映個體應激方面的標志物，在應激性相關疾病的早期診斷及評估預后方面具有重要的臨床應用價值。研究發現Copeptin還具有重要的評估預后的臨床價值，APP發生時存在著多個器官的同時受損，APP患者機體發生了一系列的應激性反應，使的中毒患者的病情迅速的加重。隨著患者病情的不斷惡化，患者血中Copeptin水平相應的逐漸升高[15]； Copeptin變化水平的直觀的反映了疾病的發展狀態，對APP的早診斷及時預后評估均有較好的臨床意義。研究發現入院后2 h心肌損傷未出現癥狀前Copeptin已經升高，此時心肌損傷標記物水平沒有明顯改變，不能及時反映心肌損傷。Copeptin作為非常重要的一種的心肌缺血和壞死標志物，此時檢測顯得十分重要。入院后6 h，治療組Copeptin、心肌損傷標記物出現了升高，但對照組較治療組升高，有明顯的統計學差異。治療3 d后，對照組較治療組cTnI水平升高明顯，參附減輕了心肌細胞的受損。血清Copeptin可作為早期心肌缺血的敏感指標，還可判斷臨床治療效果及糾正心肌缺血的程度。

APP患者Copeptin水平早期評估病情預后，不僅有利于APP患者心肌損傷早期臨床干預，在早期及時應用參附注射液保護心肌，同時對于合理分配醫療資源、減少醫療糾紛極其重要；既可以減少過度治療尤其是大劑量應用激素所帶來的不良反應，又可以避免治療不足而增加死亡風險。對提高患者治療率有重要的臨床意義。隨著研究的深入，Copeptin將有非常廣闊的臨床應用前景。

參考文獻

1蔣桂華,于凱江,劉文華.早期多次血液灌流對百草枯中毒患者預后的影響.中華危重病急救雜志,2014,26：440-441.

2張守龍. 血漿腦鈉肽及和肽素水平對冠心病患者冠狀動脈病變程度判斷的臨床價值.中國醫師進修雜志,2012,28：63-64.

3Katan M,Christ-Crain M.The stress hormone copeptin:new prognostic biomarker in acute illness.Swiss Med Wkiy,2010,140:W13101.

4劉瑤,郭瑞娟,王菲,等. 生長激素釋放肽對百草枯中毒小鼠急性肺損傷的保護作用.中華勞動衛生職業病雜志,2014,32:190-194.

5董雪松,劉偉,王玉芝,等.39例急性百草枯中毒心律失常分析.中國醫科大學報,2012,41:383.

6張金英,杜緒強,邱建清,等.肌鈣蛋白Ⅰ與急性百草枯中毒患者預后的相關性研究.濱州醫學院學報,2011,34:279-281.

7張隨玉.阿魏酸鈉和思密達聯合大黃對急性百草枯中毒患者器官的保護作用.中國中西醫結合急救雜志,2012,19:238-240.

8秦瑞君,李國臣.參附注射液聯合曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效觀察.中西醫結合心腦血管病雜志,2014, 12:962-963.

9邱浩,鄭晚霞,黃敏，等.參附注射液對重度有機磷中毒早期心肌損傷的干預作用.內科急危重癥雜志,2013,19:53-54.

10程功,林靜,壽錫凌，等.參附注射液輔助治療充血性心力衰竭患者的臨床療效觀察.陜西醫學雜志,2014,43：482-484.

11侯鵬高,呂長淮.參附注射液治療慢性心力衰竭研究進展.齊齊哈爾醫學院學報,2014,35：1195-1196.

12黃君齡,孟婧,袁穎.參附注射液對心肺復蘇多臟器功能保護的研究.中華急診醫學雜志,2014,23：791-795.

13Chai SB,Hui YM,Li XM,et al.Plasma levels of copeptin in patients with coronary heart disease.Heart Vessels,2009,24：79-83.

14Katan M.Morgenthale R,Widmer I.et al.Copeptin,a stable peptide derived from the vasopressin precursor，correlates with the individual stress level.Neuro Endocrinol Lett,2008,29:341-346．

15裴志勇,趙玉生.和肽素的臨床研究進展.中華老年心腦血管病雜志,2011,12:1047-1049.