選擇不同入路方式Medpor修復(fù)單純眼眶下壁骨折臨床觀察

·論著

選擇不同入路方式Medpor修復(fù)單純眼眶下壁骨折臨床觀察

周忠友趙永亮

作者單位： 050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼外傷科

【摘要】目的根據(jù)骨折的程度及部位采用不同手術(shù)入路方式治療單純眼眶下壁骨折的臨床分析與探討。方法回顧39例單純眼眶下壁骨折行Medpor修復(fù)手術(shù)。根據(jù)骨折的部位不同，而采用不同的手術(shù)方式，其中25例采用下瞼緣皮膚入路開眶，14例采用上頜竇前壁開窗入路免于開眶。資料中患者均行眼眶CT檢查確定眼眶骨折部位、深度、范圍及有無(wú)軟組織嵌頓及嵌頓程度。除常規(guī)眼科檢查外還行眼球突出度、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙檢查。結(jié)果39例患者手術(shù)前后視力無(wú)明顯變化，26例眼球內(nèi)陷(>2 mm)患者均得到改善，23例眼球運(yùn)動(dòng)障礙患者術(shù)后好轉(zhuǎn)，27例復(fù)視患者，26例得到緩解，1例患者殘留周邊復(fù)視，術(shù)后門診隨訪3月至2年，未見植入物Medpor脫出、移位、排斥、感染等現(xiàn)象。結(jié)論依據(jù)骨折的程度及部位選擇不同的入徑修復(fù)眶下壁骨折效果良好且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】爆裂性眶下壁骨折;Medpor

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.041

【中圖分類號(hào)】R 683【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

收稿日期：(2015-05-11)

近年來隨著社會(huì)的發(fā)展，眼眶骨折在臨床上越來越常見，多由鈍傷所致。較嚴(yán)重的眼眶骨折常伴有：復(fù)視、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙、眼球內(nèi)陷，需要手術(shù)治療。目前修復(fù)材料有羥基磷灰石、聚四氟乙烯、Medpor、鈦網(wǎng)、復(fù)合鈦網(wǎng)等[1]，手術(shù)目的在于恢復(fù)眼眶解剖功能及眼眶容積，松解嵌頓的眼外肌或軟組織。我院自2009年4月至2015年4月對(duì)單純眶下壁骨折需手術(shù)治療的患者選擇不同手術(shù)入路行Medpor修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果良好，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年4月至2015年4月間河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼外傷科收治的爆裂性眶下壁骨折手術(shù)病例且術(shù)后隨訪記錄完整39例，其中男27例，女12例；右眼16眼，左眼23眼；年齡6～58歲，平均32.6歲。傷后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙27眼，復(fù)視32例，眼球內(nèi)陷39例。術(shù)前檢查視力：裸眼0.3～0.5 18例，裸眼0.5～1.0 21例，與健側(cè)眼相比患眼眼球平均下陷2.3 mm，眼前節(jié)、眼底均未見明顯異常。常規(guī)行眼眶CT檢查(矢狀位、冠狀位、三維CT重建)確定骨折部位。矢狀位CT顯示骨折范圍只局限于眶下壁后1/2者14例，采用上頜竇前壁開窗入路免于開眶；波及前1/2 者25例，采用下瞼緣皮膚入路開眶。

1.2手術(shù)方法(1)下瞼緣皮膚入路：全麻成功后，患眼下直肌縫牽引線，沿下瞼緣下2 mm處平行瞼緣切開皮膚，長(zhǎng)約2 cm，鈍性分離皮下組織，經(jīng)眼輪匝肌分離至眶下緣，單極電刀切開骨膜，向下方探查眶壁缺損處，充分顯露骨折部位邊緣，松解嵌頓的眶內(nèi)容物及眼外肌，小心、輕巧剝離還納眶內(nèi)脂肪等組織，腦棉片壓迫止血，眶下壁破損處完全暴露術(shù)野后取相應(yīng)大小的Medpor人工骨片修補(bǔ)破損處，眼球突出度恢復(fù)，眼外肌轉(zhuǎn)動(dòng)受限解除，同時(shí)牽引直肌預(yù)判松解程度是否達(dá)到完全松解。0.9%氯化鈉溶液沖洗手術(shù)創(chuàng)面后，間斷縫合眶緣組織、皮下組織及皮膚切口，加壓包扎。(2)上頜竇前壁開窗入路：全麻成功后，患眼4條直肌分別縫牽引線，口腔內(nèi)碘伏消毒，0.9%氯化鈉溶液沖洗，沿唇齦溝切開患側(cè)黏膜長(zhǎng)約3 cm柯陸式入路，鈍性剝離至骨膜，上頜竇前壁開窗0.5～0.8 cm，清理上頜竇內(nèi)積血，剝離眶下壁竇腔面黏膜，適度牽拉4條直肌，有助于減輕眶內(nèi)壓，同時(shí)鈍性剝離粘連組織還納脫出的眶內(nèi)容物，將破裂的骨壁取出，取相應(yīng)大小的Medpor橋板樣搭于破損處眶內(nèi)面創(chuàng)緣，眼球恢復(fù)突出度，眼外肌轉(zhuǎn)動(dòng)受限解除。0.9%氯化鈉溶液沖洗手術(shù)創(chuàng)面后，4-0絲線間斷縫合唇齦溝黏膜。加壓包扎。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前、后視力 選擇不同入路方式Medpor修復(fù)單純眼眶下壁骨折術(shù)后患者視力未見明顯變化。見表1。

表1　39例患者手術(shù)前、后視力

2.2患者手術(shù)前、后眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視24例眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙得到回復(fù)，僅1例殘留周邊復(fù)。見表2。

表2　39例患者手術(shù)前、后眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視

2.3患者手術(shù)前、后眼球內(nèi)陷程度39例眼球內(nèi)陷均恢復(fù)。見表3。

表3　39例患者手術(shù)前、后眼球內(nèi)陷程度

3討論

眼眶骨折包括單純性及復(fù)合性眼眶骨折[1]，單純眼眶骨折又稱爆裂性眶壁骨折，爆裂性眶壁骨折好發(fā)于內(nèi)壁和下壁，眼眶在受到鈍性打擊時(shí)，較薄弱的眼眶壁易發(fā)生骨折。骨折后常可立即出現(xiàn)眼瞼青紫、腫脹、視力下降、眶周及球后積氣、眶下神經(jīng)感覺喪失、眶尖綜合征、眼球移位、球后血腫、腫脹所致的眼球突出、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、結(jié)膜下出血、鼻出血等[2]。骨折后眶壁缺損或塌陷引起眶容積增加，眶內(nèi)脂肪可由骨折縫或骨折缺損區(qū)脫出，也可脫入上頜竇或篩竇內(nèi)，并且肌肉和軟組織嵌頓甚至發(fā)生壞死機(jī)化，而致眼球內(nèi)陷。目前較普遍認(rèn)同傷后2周內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)檠弁饧￠L(zhǎng)時(shí)間被骨折缺損區(qū)或裂隙嵌頓，可引起肌肉缺血、壞死、纖維化，若嵌頓的肌肉已發(fā)生纖維化，手術(shù)后效果也差強(qiáng)人意，因此應(yīng)水腫消退后早期解除肌肉嵌頓[3]。目前眶壁骨折修復(fù)術(shù)中常用的植入物有羥基磷灰石、聚四氟乙烯、Medpor、鈦網(wǎng)、復(fù)合鈦網(wǎng)等[4]，這些材料存在著取材不便、組織相容性差、排異、易感染、硬度差或可塑形性差、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。Medpor是一種新型的高密度多孔聚乙烯生物填充材料，自然狀態(tài)下為白色、多孔固體物。該材料具有直徑100 μm且相互交通的空隙，空隙的容積約占整個(gè)材料的50%，有利于周圍組織和血管長(zhǎng)入，大大減少感染率及移位可能性，Medpor材料性質(zhì)穩(wěn)定，是恢復(fù)眼眶解剖結(jié)構(gòu)較理想的植入物[5,6]。在應(yīng)用Medpor修復(fù)眼眶骨折中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后粘連不能克服，眶深部的操作存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，筆者近年來根據(jù)骨折部位及程度選擇不同手術(shù)入路方法均受到良好效果。本文對(duì)于眶淺部骨折患者采用瞼緣下皮膚切口入路，術(shù)中可充分暴露骨折部位，術(shù)野清晰，皮膚切口為美容切口，術(shù)后外觀影響較小；對(duì)于局限于眶深部骨折眶下壁后1/2處的骨折，若采用采用瞼緣下皮膚切口入路，存在骨折部位暴露不清、術(shù)野較小、近視神經(jīng)時(shí)易引起神經(jīng)損傷及周圍血管出血、也可因植入物放置位置欠佳壓迫視神經(jīng)、或不能較好恢復(fù)眼眶的解剖、術(shù)后下眼瞼退縮[7]等缺點(diǎn)。眼眶的錐形結(jié)構(gòu)決定了傳統(tǒng)的眶后部手術(shù)入路方法很難有清晰的手術(shù)視野，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高、術(shù)后并發(fā)癥較多且較嚴(yán)重。上頜竇前壁開窗入路，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，能夠在直視下觀察眶中后部的結(jié)構(gòu)，使整個(gè)手術(shù)過程在眶腔外操作，頜面部無(wú)切口，不影響美觀；手術(shù)創(chuàng)傷較小，鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中不必進(jìn)進(jìn)出出，這樣可大大縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快；此手術(shù)入路大大減少了眶內(nèi)操作所帶來的醫(yī)源性的組織粘連，并且很大程度上降低了眶深部操作的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩種方法均取得良好效果。陳凱等[8]經(jīng)上頜竇入路復(fù)位眶底骨折后，在上頜竇填塞注水膨脹的Fletch硅膠球囊，進(jìn)而修復(fù)上頜竇頂或眶底的骨折。這不僅避免了填塞碘仿后發(fā)生的變形，術(shù)后還可引流出滲出物，從而減少感染的機(jī)會(huì)。Jin 等[9]經(jīng)鼻內(nèi)鏡修復(fù)眶下壁骨折后，用手術(shù)手套的指套和兒科飼管自制氣囊填塞上頜竇腔，也取得了固定修復(fù)材料的效果。

所以，針對(duì)不同部位、不同程度的眼眶骨折，選擇不同手術(shù)入路方式能夠更有效的修復(fù)眶壁骨折，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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