利多卡因局部應用復合丙泊酚用于無痛食管支架置入術的效果觀察

·論著·

利多卡因局部應用復合丙泊酚用于無痛食管支架置入術的效果觀察

崔曉艷梁永祥王梅司延晨李桂奇

作者單位： 053200河北省冀州市醫院麻醉科

【摘要】目的觀察小劑量利多卡因復合丙泊酚用于無痛食管支架置入術的預注時間和方法的臨床效果和安全性。方法將126例無痛食管支架置入術的患者隨機分為試驗組(n=66)和對照組(n=60)，試驗組利多卡因40 mg 靜脈注射丙泊酚前捆扎止血帶30 s給予，對照組利多卡因40 mg溶入丙泊酚注射液給予。手術開始前患者首次均注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，記錄2組在用藥前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2); 靜脈注射丙泊酚的過程中詢問患者疼痛情況，按照無痛(0級)、輕度痛(1級)、中度痛(2級)、重度痛(3級)記錄。結果試驗組MAR、HR、SPO2水平優于對照組(P<0.05)試驗組的注射痛發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論利多卡因40 mg于注射丙泊酚前30 s使用止血帶靜脈注射能有效降低注射痛的發生。

【關鍵詞】利多卡因；丙泊酚；無痛食管支架術

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.045

【中圖分類號】R 971.2【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-05-14)

食管支架置入術是通過內鏡直視下將食管支架置入病變部位，使狹窄、閉塞的食管擴張、再通，解除食管梗阻癥狀的一種置入手術。此手術雖然創傷小、疼痛較輕微，但手術操作時間較長，反復操作刺激咽喉部，造成患者緊張恐懼心理[1]，因此常不配合甚至拒絕手術，嚴重者手術難以完成。我院自2009年開始全部采用無痛下食管支架置入術，術者操作環境穩定，患者術后滿意。無痛技術常使用丙泊酚麻醉，丙泊酚注射液誘導迅速，麻醉平穩，蘇醒質量高，但其注射痛發生率高達40%～86%[2]。小劑量的利多卡因靜脈注射可以有效的降低注射痛的發生[3]，本研究探討利多卡因在無痛操作中預防丙泊酚注射痛的用法，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年10月間在我院自愿接受無痛食管支架置入術患者126 例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists) ASA Ⅱ～Ⅲ級，其中男75例，女51例；年齡58～82 歲；體重43～70 kg；支架植入術102例，食道擴張術24例。采用數字表法隨機分為2組: 利多卡因單獨靜脈注射組(試驗組，n=66)；利多卡因溶入丙泊酚組(對照組，n=60)。2組均為食道癌患者。2組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　 ±s

1.2主要藥物鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，生產批號 120112)0.1 g/5 ml，丙泊酚注射液(西安立邦制藥有限公司，生產批號 1203202)200 mg/20 ml。

1.3麻醉方法

1.3.1術前準備：所有患者均為住院患者，術前化驗血常規、凝血四項、乙肝五項、肝腎功能。病例排除標準：嚴重心臟病如嚴重心律紊亂、心肌梗死活動期及嚴重心力衰竭等，嚴重肺部疾患(哮喘、呼吸衰竭不能平臥者)，急性重癥咽喉部疾患內鏡不能插入者。患者及家屬術前簽署麻醉知情同意書，禁食水12 h，麻醉前用藥為鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。備好麻醉呼吸機、氣管插管用品、氧氣、搶救物品和藥品。

1.3.2麻醉操作：患者入室后開放靜脈(選用手背粗大靜脈，用20 G套管針)，乳酸鈉林格注射液靜脈滴注。鼻導管吸氧(2 L/min)，使用PHILIPS 多功能監護儀MP60，術中連續監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、吸氧時脈搏血氧飽和度(SpO2)。取左側臥位后，試驗組在注射部位近心端以上捆扎止血帶，利多卡因40 mg靜脈推注，約30 s后松開止血帶注射丙泊酚。對照組利多卡因40 mg與丙泊酚20 ml注射器內混合。2組丙泊酚推注速度0.5 ml/s，目標劑量1.5～2.0 mg/kg。

1.4觀察指標給藥時詢問患者注射部位是否疼痛及程度，意識和睫毛反射消失時開始手術。疼痛等級分為4級: 無痛(0級)：反復詢問，患者述無任何疼痛; 輕度痛(1級)：詢問時患者述輕微疼痛，無痛苦表情或動作; 中度痛(2級)：患者自述疼痛或詢問時述有明顯疼痛或有縮手等反應; 重度痛(3級)：患者述疼痛劇烈或有皺眉、手抽動等動作。持續監測并記錄患者的生命體征變化，據手術醫師具體操作及患者體動情況追加丙泊酚，如出現嚴重變化，及時對癥處理。同時記錄麻醉誘導前即刻和麻醉誘導后5 min 患者的平均動脈壓(MAP) 和心率(HR)。

2結果

2.12組患者血流動力學變化比較試驗組效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者血流動力學變化比較　 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者丙泊酚注射痛比較2組丙泊酚注射痛比較，試驗組效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表3。

表3　2組患者丙泊酚注射痛比較　例

注 與對照組比較，*P<0.05

3討論

食管支架置入術是近幾年才在基層醫院開展的手術項目，解決了食管癌后期患者不能進食的問題，是一個新的姑息治療手段[4]。食管支架置入術與胃鏡檢查相比增加了許多操作，手術時間長，增加了一定難度[1]。同時，這些患者在接受手術時大多已經處于中晚期，不能進食，身體條件差，對麻醉用藥有特殊要求。對于這一類患者與手術，要求麻醉起效快，效果確切，痛苦小，可控性好，對生命體征影響小，并發癥及不良反應較少。

丙泊酚是一種起效快、作用時間短、可控性好的麻醉藥，停藥后可快速蘇醒，連續輸注無蓄積，為其他靜脈藥所無法比擬，在臨床上常規應用于無痛技術[5]。但是丙泊酚在起始注藥過程時會引起注射部位的疼痛，另外患者手術前處于焦慮與緊張狀態中，連同注射痛更易誘發心血管病發生，特別是注射通路為表淺的小靜脈時，疼痛更明顯，不良反應發生率更高。目前有多種方法被研究用于減輕丙泊酚的注射痛，包括深靜脈穿刺、低溫處理、與氯胺酮配伍使用等[6]，但均不能明顯的消除丙泊酚所產生的注射痛，使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物雖然可以減輕丙泊酚的注射痛，但使用后易出現頭暈，惡心嘔吐等副作用，也使肝臟藥物代謝的負擔加重，增加患者經濟負擔，而利多卡因作為氨酰基酰胺類局麻藥，具有穿透性強，起效快，擴張血管作用弱，費用低等優點，利多卡因可以有效地減輕甚至完全消除丙泊酚引起的注射痛，其作用是產生了靜脈區域阻滯作用或阻斷了致痛介質的擴散的結果[7]。有研究顯示，預先注射一定量的利多卡因，再注射丙泊酚可以有效的減輕注射部位疼痛，且隨著利多卡因劑量的增加注射痛的發生率下降[8]。有報道發現，利多卡因具有分解丙泊酚的乳化成分作用，可能會引起肺動脈脂肪栓塞[9]。使用止血帶局部作用于注射部位血管，可以短時麻醉血管，有效防止并發癥的發生。

本研究2組性別、年齡、體重及手術時間無明顯差別，2組數值具有可比性。試驗組注射痛的發生率為22.7%，明顯低于對照組(73.3%)，說明止血帶法的鎮痛效果明顯。原理是止血帶暫時阻斷了靜脈回流，利多卡因暫時滯留靜脈內，作為局部麻醉藥，利多卡因發揮了靜脈麻醉作用，消除了丙泊酚對靜脈血管刺激產生的疼痛感覺。這是一個非常實用的臨床麻醉技巧。試驗組在松開止血帶后，患者無頭暈、惡心等局麻藥中毒癥狀，說明利多卡因40 mg是一個安全劑量。本研究的鎮痛效果與國內類似研究相似[3]。2組血壓及氧飽和度在丙泊酚給藥后均有短暫地下降，之后恢復正常，符合丙泊酚麻醉的特點。2組血流動力學及氧飽和度(SpO2)均無差異，表示利多卡因40 mg對血流動力學無影響。說明試驗組用藥是安全的。

參考文獻

1曾平湖,崔西玉, 李兆滔,等.無痛胃鏡下行食管支架置入術39例臨床分析.中國醫藥指南,2011,9:169-170.

2劉景禮，陳金保.地佐辛和利多卡因預防丙泊酚注射痛的比較研究.吉林醫學,2013,34:3840-3841.

3馬玉姍,林雪梅,周俊.格拉司瓊復合利多卡因減輕異丙酚注射痛的隨機雙盲對照研究.四川大學學報(醫學版),2009,40:536-538.

4楊位軒 劉成 萬元春.56例食管支架置入術后并發癥分析及防范.現代消化及介入診療,2013,1:327-328.

5姜華,郭玉娜.利多卡因膠漿表面麻醉復合小劑量丙泊酚在老年無痛胃鏡檢查中的應用.首都醫科大學學報,2014,35:28-31.

6徐學武，邢士玲，李青波,等.利多卡因與地佐辛對丙泊酚注射痛預防作用的比較.臨床軍醫雜志,2013,41:816-919.

7徐學武,許文秀,王寶寧,等.丙泊酚復合不同濃度利多卡因預防注射痛的臨床研究.臨床麻醉學雜志,2012，28:378-380.

8Helbo-Hansen S,Westergaard V,Krogh BL,et al. The reduction of pain on injection of Propofol: the effect of addition of lignocaine.Acta Anaesthesiol Scand,1988,32:502-504.

9Davies AF，Vadodaria B，Hopwood B，et al. Efficacy of microfiltration in decreasing propofol - induced pain. Anaesthesia，2002， 57: 557.