延續護理在糖尿病無癥狀下肢動脈粥樣硬化性病變病人護理中的應用

戴莉敏，劉　媛，方　英，侯寶霞

延續護理在糖尿病無癥狀下肢動脈粥樣硬化性病變病人護理中的應用

戴莉敏，劉媛，方英，侯寶霞

摘要：[目的]探討延續護理在糖尿病無癥狀下肢動脈粥樣硬化性病變(LEAD )病人護理中的應用效果。[方法]選擇2014年3月—2014年9月93例多普勒超聲血流儀測量踝肱動脈指數(ABI)≤0.9的無癥狀LEAD糖尿病病人，采用延續護理方法，以評估問題、實施計劃、及時評價3個步驟進行干預，對病人出院3個月、6個月后的血糖、血脂、血壓、足部外觀狀況、下肢血管病變及周圍神經病變進行監測，觀察不同時期自我護理能力的差異。[結果]出院后6個月，病人空腹血糖(FPG)、 餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血壓、體重指數(BMI)等明顯改善(P<0.01)；自我護理能力得分明顯提高(P<0.01)；足部顏色、感染、足背動脈、肢體麻木、踝反射、振動覺、壓力覺、針刺覺及溫度覺的異常等均有改善(P<0.05)。[結論]延續護理干預能提高無癥狀LEAD糖尿病病人的自我護理能力，改善病人血糖、血脂、血壓等指標，降低足潰瘍和截肢的危險。

關鍵詞：糖尿病；踝臂指數；護理；下肢動脈粥樣硬化性病變

AbstractObjective:To probe into the application effect of continuity of care in nursing care of diabetes mellitus patients complicated with asymptomatic lower extremity atherosclerotic disease (LEAD).Methods：A total of 93 cases of diabetes mellitus patients with were asymptomatic LEAD selected who received Doppler ultrasonic flowmeter measurement of ankle brachial index (ABI) ≤0.9 from March in 2014 to September in 2014.The continuity of care was used,through the three steps including problem assessment,plan implementation and timely evaluation to intervene and monitor the blood glucose,blood lipids,blood pressure,foot appearance,lower extremity vascular lesion and peripheral nerve lesion at 3 months and 6 months after discharge.The difference of self nursing ability was observed in different periods.Results：At 6 months after discharge,the patients’ many indexes were improved including fasting postprandial blood glucose(FPG),2 h postprandial blood glucose (2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1C),total cholesterol(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),blood pressure and body mass index(BMI)(all P<0.01).The score of self care ability increased significantly(P<0.01).The abnormal of foot color,infection,foot back artery,limb numbness,ankle reflex,vibration feeling,pressure feeling,acupuncture feeling and temperature feel were significantly improved(P<0.05).Conclusion：Continuity of care can improve the self care ability of diabetes patients with asymptomatic LEAD.It can improve the patients’ blood glucose,blood lipids,blood pressure and other indicators,and reduce the risk of foot ulcers and amputation.

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.012

文章編號：號：1009-6493(2015)10B-3621-05

基金項目江蘇大學醫學臨床科技發展基金項目，編號：JLY20120001。

作者簡介戴莉敏，副主任護師，本科，單位：212001，江蘇大學附屬人民醫院；劉媛、方英、侯寶霞單位：212001，江蘇大學附屬人民醫院。

收稿日期：(2015-03-12；修回日期：2015-09-11)

Application of continuity of care in nursing care of dibetes patients with asymptomatic lower extremity atherosclerotic disease

Dai Limin，Liu Yuan，Fang Ying，et al(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University，Jiangsu 212001 China)

Key wordsdiabetes mellitus;ankle brachial index;nursing;lower extremity atherosclerotic disease

糖尿病是臨床常見的代謝性疾病之一，據預計，到2035年全球將有5.92億人罹患糖尿病[1]。糖尿病病人發生下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)的危險性較非糖尿病病人增加2倍[2]。LEAD不但會導致下肢缺血性潰瘍和截肢，而且會導致心血管事件發生風險明顯增加，病死率增高。研究證實，早期診斷及治療干預可減少LEAD帶來的危害，降低截肢率和病死率，提高生活質量[3]。我國目前存在LEAD低診斷、低知曉率及足部高致殘率的狀況[4]，只有10%～20%的LEAD病人有間歇性跛行表現，大多數病人無癥狀[2]，許多無癥狀LEAD病人經常得不到及時診斷和治療。踝臂指數(ABI) 是采用多普勒超聲血流儀測量病人的踝部動脈收縮壓與雙側肱動脈收縮壓最高值之比，它是診斷LEAD的最佳無創指標。當病人靜息狀態下ABI≤0.9時，無論病人有無下肢不適癥狀，即可診斷LEAD[5]。有調查顯示，許多無癥狀的LEAD病人因無間歇性跛行癥狀，主觀上不重視，不配合治療，難以在住院期間一次性完成糖尿病合并LEAD規范管理中的三級預防[6]。因此，出院后病人通過回院門診復診來獲取疾病相關康復信息的需求遠遠不能得到滿足。延續護理是以病人為中心，通過系列的行動方案設計，確保病人從住院到家庭都能接受協作性與連續性護理，包括出院計劃、轉診、病人出院后在家庭、社區的持續隨訪干預[7]。自2014年3月—9月，我院將延續護理應用于ABI評價無癥狀LEAD糖尿病病人中，即由糖尿病?？谱o士圍繞病人診療計劃制訂護理方案、指導病人完成糖尿病合并LEAD規范管理中的三級預防，使病人在出院后也能繼續與專科護士共同評估問題、實施計劃、及時評價，提高病人自我護理能力，改善其血糖、血脂、血壓等指標，降低足潰瘍及截肢的危險?，F將實施方法報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年3月—2014年9月收治的以ES-1000SPM多普勒血流探測儀測量ABI ≤0.9的無癥狀下肢動脈粥樣硬化性病變糖尿病病人93例。其中1型糖尿病(T1DM ) 病人2例，2型糖尿病病人91例；男54 例，女39例； 年齡(45.43±11.12)歲；病程(8.23±7.45) 年；小學8例，初中33例，高中24例，?？萍耙陨?8例；已婚86例，未婚3例，離婚或喪偶4例；吸煙者52 例(55.91%)；空腹血糖 (6.86±2.33)mmol/L，餐后2 h血糖(10.45±3.87) mmol/L，糖化血紅蛋白(6.78±1.79)%；體重指數(24.33±3.14)kg/m2；合并高血壓50例(53.77%)，血脂異常74例(79.57%)，視網膜病變22例(23.66%)。入選標準：①符合1999年世界衛生組織(WHO)定義的糖尿病分型和診斷標準[8]。②靜息狀態下,以 ES-1000SPM多普勒血流探測儀對病人右肱動脈、右下肢動脈、左下肢動脈和左肱動脈共 4 個部位各測量2次收縮壓。ABI=下肢動脈收縮壓平均值/肱動脈收縮壓。任何一側ABI≤0.9[2]。③無間歇性跛行、靜息痛及潰瘍壞疽癥狀。④意識清楚，自愿參與研究。排除標準：①思維不清、各種精神疾病病人；②惡性腫瘤病人，生活不能自理者；③正參加其他干預性研究的病人。

1.2方法

1.2.1延續護理方法

1.2.1.1延續護理的準備工作①組建延續護理小組：小組成員由內分泌科醫生1名、糖尿病?？谱o士3名、足病師1名組成。采用情景模擬小組討論、理論及操作培訓的形式，分3場授課講解，每次90 min。理論培訓內容：延續護理在無癥狀下肢動脈粥樣硬化性病變糖尿病病人護理中的應用目的、糖尿病病人合并下肢動脈病變的篩查及管理規范、糖尿病足部自我護理知識等。操作培訓包括指導病人選擇洗腳盆、水溫計、正確洗腳、干布擦干足趾間及剪指甲等。情景模擬小組討論如何做好足潰瘍發生期換藥，護患正確交流技巧等。培訓結束后對小組成員進行準入考核。3名?？谱o士每周一至周五全天在糖尿病護理門診及病房開展工作，負責病人資料收集、隨訪及糖尿病數據庫資料錄入。內分泌科醫生及足病師為干預效果評估人員，不參與干預的具體實施，但當病人病情變化需調整治療時，由?？谱o士轉給醫生及足病師。②加強住院期間及出院前健康宣教，主要包括糖尿病飲食、運動、藥物、自我監測、低血糖、糖尿病足護理、戒煙、限酒、控制體重、自我情緒調節及返院復查等內容。發放中華醫學會糖尿病學分會編寫的《糖尿病病人合并下肢動脈病變的篩查及管理規范》、糖尿病足部自護卡及出院聯系卡等，教會病人記錄糖尿病足部自護居家日記，內容包括吸煙、飲酒、鞋襪、足部胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈搏動、皮膚溫度、皮膚感覺、血糖、血壓、體重等。③出院前1 d，病人簽署知情同意書，接受?？谱o士基本資料調查表和自我護理能力測定量表(ESCA)評估調查?；举Y料調查表包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、吸煙及飲酒史、足部衛生習慣、疼痛狀況、血管病史、足潰瘍史、ABI、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(BMI)、血脂[總膽固醇(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、血壓等。病人出院后接受延續護理，在出院后3個月、6個月，護士再次采用ESCA 完成資料收集。

1.2.1.2延續護理實施住院評估指導：①病人入院2 h內，由專科護士使用糖尿病病人足部篩查表了解病人基本情況，制訂個體化護理干預計劃。②?？谱o士每周2次對病人及家屬完成足部自護知識、糖尿病病人合并下肢動脈病變篩查及管理規范教育內容培訓。③病人出院前1 d接受基本資料調查表及ESCA測評，并發放疾病教育資料帶回家。?？谱o士對病人掌握不全面和未掌握知識，給予再教育直至完全掌握，整個過程體現動態持續評估-教育-評價。出院后跟蹤干預：?？谱o士負責病人全程跟蹤干預。①建立微信群、QQ群，如病人有疑問，延續護理小組成員解答并與其進行溝通，實施心理疏導。②病人出院后1周內予首次電話隨訪，出院后3個月、6個月到糖尿病?？谱o士護理門診，完成ESCA資料收集，對血糖、血脂、血壓、足部外觀狀況、下肢血管病變及周圍神經病變進行監測，并檢查病人《糖尿病足部自護居家日記》填寫情況。對達到預期目標的病人予以鼓勵、肯定；對未達到預期目標病人，仔細分析總結，共同制訂須配合完成的LEAD規范管理三級預防計劃方案及目標，作為下一次干預重點。③每季度赴病人家庭監督和協助病人執行LEAD規范管理三級預防計劃，面對面實地演示足部清潔、足部自檢、合理選擇鞋襪及矯正足部畸形，觀察并記錄有無不良生活方式，如吸煙過度、長期飲酒、服藥不規范、體重超重及血糖、血壓不達標等，現場糾正居家護理存在的問題。每次探訪主動與病人交談，聽取并解答病人及家屬疑問，調動家庭支持系統。方法：①講述糖尿病性LEAD規范管理三級預防計劃，加強足部顏色、真菌感染、足背動脈搏動、肢體麻木等觀察和自我護理。②告知降糖、降壓、降脂、改善微循環、營養神經等藥物不良反應觀察。③告知病人糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、嚴格控制血糖、控制體重、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖4.4 mmol/L～7.2 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L,HbA1C<7.0%;血壓控制目標為<140/80 mmHg；血脂控制目標為LDL-C<2.1 mmol/L。④每日檢查足，洗足水溫度不超過37 ℃，不泡足。選擇合適鞋襪，正確剪趾甲，忌赤腳穿拖鞋，不用熱水袋。對于小水皰和擦傷，先用清水徹底清洗受傷處，然后用無菌紗布包扎。嚴禁使用硬膏、雞眼膏接觸傷口，若傷口在2 d～3 d未愈合、局部皮膚腫脹、發紅、發熱，及時返院接受延續護理小組治療。

1.2.2評價方法

1.2.2.1生化指標比較分別在病人出院前1 d及出院后3個月、6個月進行FPG、2 hPG、 HbA1c、TG、HDL-C、 LDL-C、血壓、BMI測量和比較。

1.2.2.2足部評估與篩查比較分別在病人出院前1 d及出院后3個月、6個月進行足外觀評估、下肢血管及周圍神經檢查和比較。

1.2.2.3自我護理能力測定量表評分比較該量表是根據 Orem 的自我護理理論設計制訂的，2000年我國臺灣學者將其翻譯成中文，在臺灣人群測得很好效度和信度[8]。共4個維度43個條目， 即自我護理技能(12個條目)、自我責任感(8個條目)、自我概念(9個條目)和健康知識水平(14個條目)。0分～57 分為低等水平，58分～115分為中等水平，116分～172分為高等水平?？偡譃?172 分，得分越高，說明自我護理能力越強。

2結果

2.1不同時間各項指標比較(見表1)

表1　不同時間各項指標改善情況比較

2.2不同時間足部評估及篩查比較(見表2)

表2　不同時間足部評估及篩查情況比較(n=93) 　 例

2.3病人出院前后自我護理能力比較(見表3)

表3　病人出院前后自我護理能力比較(n=93)　 分

3討論

3.1延續護理能提高病人的自我護理能力LEAD目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率、高病死率的狀況，無癥狀LEAD糖尿病病人因為沒有間歇性跛行的表現，處于危險狀態[2]。延續護理用于慢性病的自我管理已取得滿意效果[9]，可以讓病人在慢性疾病康復過程中建立有效的自我管理。通過健康指導，提高病人健康知識水平和自我管理水平。自我護理的本質在于病人對健康責任的認知，強調病人主觀能動性發揮，將病人自我護理積極性和護士的積極性有機結合。研究提示，病人出院回家的最初一段時期是治療不能很好延續的危險時期[10]。表3結果顯示，本組病人出院后6個月自我護理能力得分明顯提高，說明延續護理期間針對病人有計劃、有組織進行生活方式管理、病情監測、日常足部護理的健康行為等教育是有效的，真正地讓病人認識到糖尿病性LEAD規范管理三級預防是減少足潰瘍發生的關鍵，提高病人對無癥狀LEAD的重視。延續護理與促進病人自我護理能力具有較高的關聯性，本組病人出院后延續護理方案包括：出院前個體化護理干預計劃，出院后建立微信群、QQ群、電話隨訪及家庭訪視，并與門診?？谱o士再培訓教育相結合，以評估問題、實施計劃、及時評價3個步驟鞏固病人對相關知識的掌握，加強病人的自我護理能力。本研究中?？谱o士在病人出院后第3個月和第6個月上門訪視，能夠及時監督和協助病人執行LEAD規范管理三級預防計劃和生活方式，調動家庭支持系統，還能根據病人血糖、血壓、血脂情況及時調整康復計劃，有效延緩LEAD的進展。微信群、QQ群、電話隨訪是開展延續護理常用的方式，通過微信群、QQ群及電話進行健康教育，如指導病人戒煙、糖尿病飲食、運動、藥物、低血糖處理、自我監測、糖尿病足護理、自我情緒調節等，護士與病人和家屬網上互動交流，及時發現并糾正病人居家護理中存在的問題，降低足潰瘍和心血管事件發生的危險。

3.2延續護理能改善代謝指標，降低下肢血管病變及神經病變危險我國ABI檢查結果顯示，50歲以上病人中LEAD的患病率為6.9%～23.8%[11]。無癥狀LEAD的糖尿病治療方案包括嚴格控制血糖、血壓、血脂等，這樣有助于延緩LEAD的下肢缺血性潰瘍、心血管事件及病死率發生。在傳統護理模式中，病人出院后僅通過門診復診來延續治療，導致病人在家無人提醒藥物治療，加上發生病情變化后得不到及時對癥處置等，易產生各種LEAD并發癥，錯失最佳康復時機。延續護理作為住院護理的延伸，可給予病人及家屬持續不間斷的護理照顧，有效保障了病人的下肢動脈粥樣硬化性病變治療效果。表1和表2結果顯示，本組病人出院時與出院6個月后病人的血糖、血脂、血壓指標比較，均有明顯改善，足部外觀、下肢血管病變及周圍神經病變均有改善。王椿等[5]觀察258例LEAD的糖尿病病人 ，因護理照顧不規范合并感染足潰瘍發生率為32.3%，本研究93例病人至今無足潰瘍病例，且病人的FPG、2 hPG、 HbA1c、TG、HDL-C、 LDL-C、血壓、BMI、足部顏色異常、真菌感染、足背動脈搏動異常、肢體麻木、踝反射、振動覺、壓力覺、針刺覺及溫度覺的異常均有不同程度的改善。說明延續護理能幫助病人改變不良生活習慣，建立健康的生活方式，按照LEAD規范管理三級預防進行自我護理。家庭訪視加強了對病人足部清潔、足部自檢、合理選擇鞋襪等技術指導，每次面對面講解和演示足部自檢，正確修剪趾甲的方法，及時糾錯，保證了病人由住院治療到居家護理的平穩過渡、治療方案連續性，有效提高病人治療效果，血糖、血脂、血壓、足部外觀的異常、下肢血管病變及周圍神經病變均有明顯改善。

綜上所述,本研究通過延伸服務干預，使出院的無癥狀LEAD糖尿病病人能在恢復期得到持續的衛生保健，能夠正確認識疾病的嚴重性，提高LEAD規范管理三級預防的自我護理能力，改善病人血糖、血脂、血壓等指標，從而真正降低糖尿病足潰瘍和截肢率。今后在隨訪時需關注以家庭為中心更為省時省力、簡潔經濟的延續護理方法，同時也需要更大樣本的研究來支持，其具體實施方法有待進一步探討和改進。

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(本文編輯張建華)