新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察及應用分析

唐紅梅，張惠英，文　鳳，牛小霞，尚麗丹，儲　芳，黃　順，劉素霞，唐永紅

Clinical observation and application analysis of

peripherally inserted central catheter in neonates

Tang Hongmei,Zhang Huiying,Wen Feng,et al(No.302 Military Hospital of China,Beijing 100039 China)

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新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察及應用分析

唐紅梅，張惠英，文鳳，牛小霞，尚麗丹，儲芳，黃順，劉素霞，唐永紅

Clinical observation and application analysis of

peripherally inserted central catheter in neonates

Tang Hongmei,Zhang Huiying,Wen Feng,et al(No.302 Military Hospital of China,Beijing 100039 China)

摘要：[目的]分析新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的應用情況，使其更安全有效。[方法]對新生兒疾病診療中心75例置入PICC的新生兒進行觀察，分析不同體重、不同靜脈置入PICC的使用情況以及PICC導管尖端位置與靜脈炎的關系。[結果]使用PICC以體重<1 500 g的早產兒為主，占80.0%；置管靜脈以貴要靜脈為主，占65.33%；通過貴要靜脈置入的PICC置入長度容易達到預測長度，導管尖端容易達到上腔靜脈；導管尖端位置位于上腔靜脈的患兒使用時間較長，且較少發生靜脈炎。[結論]新生兒PICC是NICU中早產兒和危重新生兒進行腸道外營養和治療用藥的有效途徑，高效的置管、正確的使用和維護能夠延長導管的使用時間、減少并發癥。

關鍵詞：經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)；新生兒；置管長度；并發癥

20世紀90年代后期經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)被美國BD公司引入中國，并于1996年首次應用于新生兒[1]。由于其具有操作簡單、成功率高、插管過程中出現合并癥少、相對安全、術后易于固定等優點，主要應用于極(超)低出生體重兒和危重新生兒輸注靜脈營養和有刺激性的藥物[2]。我院新生兒疾病診療中心于2012年4月—2013年12月為75例新生兒置入PICC，現將置入情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料新生兒置入PICC 75例，其中男45例，女30例；早產兒73例，足月兒2例；胎齡192 d～240d(217.13d±13.21d);置管時日齡1d～21d(4.12 d±4.27 d)，體重780 g～1 930 g(1 385.33 g±253.32 g)。

1.2置管方法使用美國Utah公司的1.9Fr PICC導管穿刺包和瑞安森公司的一次性使用PICC包。操作由兩人配合進行，置管是由具有PICC操作資質的護士進行，另外一人配合。將患兒置于可升降式的長頸鹿暖箱或遠紅外輻射臺上，選擇合適的穿刺靜脈，測量擬插入的長度。術者打開無菌包，穿無菌手術衣，戴滅菌手套，建立無菌區。按置管流程規范操作，送導管至預測長度，用3M透明敷料固定。置管成功后通過X線攝片定位確認導管尖端位置。

1.3觀察指標①觀察不同體重新生兒PICC的使用情況；②不同靜脈置入PICC的使用情況；③PICC導管尖端位置與靜脈炎的關系。

1.4統計學方法采用SPSS 13.5統計軟件,統計學方法采用百分比、標準差及χ2檢驗。

2結果

2.1不同體重新生兒PICC的使用情況本組使用PICC進行靜脈營養治療的體重<1 500 g的極低出生體重兒和超低出生體重兒占80.0%；選擇的靜脈以貴要靜脈為主， 占65.33%；PICC置入長度達到測量長度、X線定位導管尖端位置位于上腔靜脈的患兒使用時間較長。詳見表1～表3。

表1　不同體重新生兒PICC置入長度、

表2　不同體重新生兒PICC置入靜脈情況　例(%)

表3　不同體重新生兒PICC導管尖端位置及并發癥發生情況　例

2.2不同靜脈置入PICC的使用情況本研究發現：通過貴要靜脈置入PICC的患兒置入長度最容易達到預測長度，導管尖端位置容易達到上腔靜脈，發生靜脈炎的幾率較小，但發生堵管的幾率較高。見表4。

表4　不同靜脈置入PICC的長度、使用時間、導管尖端位置及并發癥發生情況

2.3導管尖端所在位置與靜脈炎的關系置管成功后X線定位導管尖端位置位于上腔靜脈的患兒發生靜脈炎的比例明顯比導管尖端位于其他部位的患兒小，但導管尖端位于鎖骨下靜脈又較異位較少發生靜脈炎。上腔靜脈與鎖骨下靜脈比較，靜脈炎的發生率差異有統計學意義(χ2=6.045，P=0.014)。見表5。

表5新生兒PICC導管尖端位置與靜脈炎的關系

例(%)

3討論

3.1新生兒PICC的使用人群本研究發現，使用PICC進行靜脈營養治療的體重<1 500 g的極低出生體重兒和超低出生體重兒占80.0%，其主要原因是腸道外營養是NICU中早產兒和危重新生兒有效營養支持的重要手段，特別是在出生后的早期，早期積極的胃腸外營養聯合早期的腸內營養可以使早產兒的蛋白質丟失降至最低且生長結局得到改善，預期開始胃腸外營養后1周內不能耐受經腸內喂養的嬰兒應當放置中心靜脈導管，并維持中心靜脈導管通暢，因周圍靜脈進行胃腸外營養時接受的最大濃度葡萄糖(12.5%)、氨基酸[3 g/(kg·d)]和靜脈脂肪[3.5 g/(kg·d)]的嬰兒在平均液體攝入量150 mL/(kg·d)時只能提供非蛋白質能量397 kJ/(kg·d)，不能滿足早產兒每天體重增加15 g/(kg·d)~18 g/(kg·d)的“額外”所需，周圍靜脈也不能耐受含有鎂和鈣的溶液輸注，因為高度靜脈硬化和溶液外滲可致皮膚壞死[3]。

3.2新生兒PICC置管選擇貴要靜脈的優勢新生兒PICC置管靜脈的選擇以貴要靜脈為主，占65.33%；經貴要靜脈置入的PICC長度為12.07 cm±2.13 cm，置入長度達到測量長度，送管容易到達上腔靜脈，經X線定位導管尖端位置位于上腔靜脈的患兒達到77.55%，PICC的使用時間較長，為15.11 d±7.65 d。新生兒通過貴要靜脈置入PICC的特點是：①貴要靜脈外周細，越接近中心靜脈管徑越粗，靜脈瓣較小，在置管體位下是導管到達上腔靜脈最直、最短的途徑[4]；導管尖端位于上腔靜脈，由于上腔靜脈血流量大、速度快，通過導管進入上腔靜脈的藥物被快速稀釋，降低了藥物對導管尖端周圍血管的刺激，發生靜脈炎(5.33%)等并發癥的可能性較小，可以延長PICC的使用時間。因此,對置管靜脈的選擇順序是：上肢靜脈、下肢靜脈、頭靜脈；上肢靜脈首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈、橈靜脈等；下肢首選大隱靜脈，其次小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈等；頭靜脈首選顳淺靜脈，其次耳后靜脈等。在臨床上，對于上肢血管條件差的早產兒和極低出生體質量兒，大隱靜脈可作為備選的血管，但由于通過下肢血管置管容易發生肢體血管栓塞，故盡量不選擇下肢靜脈[5]。但沈紅五等[6]報道，下肢靜脈與上肢靜脈置管途徑相比，具有操作過程簡單、安全、耗時少、穿刺成功率高、異位發生率低等優點，在出血量、留置時間及并發癥的發生率方面與上肢靜脈相似，認為下肢靜脈是一種安全、可行的置管途徑，在上肢靜脈血管條件較差時，可嘗試選擇下肢靜脈。

3.3新生兒PICC置管過程中應注意的事項

3.3.1置管長度新生兒PICC置管長度的測量：①選擇上肢時，上臂外展與軀干垂直成90°角，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再加1 cm；②選擇下肢時，下肢與軀干呈一直線，從預穿刺點至臍與劍突的中點或再加1 cm[7]；③選擇頭部時，頭與軀干呈一線，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再加1 cm。導管末端最佳位置是：通過上肢及頭部靜脈置入的PICC的導管尖端放置于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處，通過下肢置入的PICC導管尖端放置于胸部的下腔靜脈，高于膈肌水平的位置。因新生兒上腔靜脈長度為1.4 cm～2.3 cm(1.8 cm±0.3 cm)，1個月體質量增加0.7 kg～1.0 kg，身長增長3 cm～4 cm。因此，對于新生兒，特別是極低體重兒在進行PICC操作時，盡量將導管末端定位于上腔靜脈中下段[4]，以防止當導管末端位于上腔靜脈入口處時因身體長軸的自然生長而導致的導管移位[8]。

3.3.2成功送管要將新生兒PICC成功送達上腔靜脈或下腔靜脈，有兩個關鍵點:穿刺和送管。穿刺時注意在見到回血時要繼續進針，確保針尖和導入鞘均在血管內后方可停止進針；退針時要小心，防止將導入鞘隨針帶出；送管時要輕、柔、穩，當導管尖端到達肩部時，助手將患兒頭部轉向穿刺側，下頜緊貼肩部，將導管經導入鞘送入到所需的長度時，再退出導入鞘。值得注意是，送管到達鎖骨時容易發生送管困難，這與此處靜脈較狹窄的解剖特點有關，因此處匯聚了鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處的靜脈角和胸廓內靜脈與頭臂干靜脈形成的夾角[6]，且位于第1肋的外緣、胸鎖關節的后方，一旦導管穿過此處，就能順利到達上腔靜脈。如果發生送管困難，此時要放松患兒手臂及肩胛部，稍微后退導管后再送管，必要時可以用10 mL注射器抽1 U/mL肝素生理鹽水脈沖式沖管，邊沖管邊送管。但是在反復送管均不能通過此段時，切忌不能強行送管，將導管后退1 cm在能夠順利抽到回血的部位固定，與不后退者直接固定相比，后退者可以降低鎖骨部位的腫脹和延長使用時間。

3.4新生兒PICC使用過程中的維護技巧

3.4.1防止堵管新生兒PICC導管是末端開口、無三向瓣膜，且管腔狹窄，直徑只有0.19 mm。這些特點導致：①型號小、導管流速慢，輸注脂肪乳等黏稠性高和易結晶的藥物時易沉積在管腔內使管腔更加變窄、容易堵塞[9]；②末端開口、無三向瓣膜的特點導致在更換液體、液體泵速較低、輸液泵停機、患兒哭鬧等情況時易發生血液倒流，造成血栓性堵塞。故在使用過程中需注意：①不能從導管輸血、輸蛋白、抽血；②應用輸液泵、微量泵勻速輸注液體，速度控制在2mL/h～20 mL/h，6 h沖管1次，每日沖管4次，3次使用生理鹽水、1次使用1 U/mL肝素生理鹽水沖管，采用脈沖式動作，使沖洗液在管腔內產生湍流，清潔和漂凈管壁[10]；③在更換液體等可能產生血液倒流時，在輸液泵、微量泵上使用快捷鍵讓液體快進，使整個導管快速形成正壓，防止血液倒流；④加強巡視，保持導管通暢、無打折，防止液體走空。

3.4.2防止靜脈炎本研究發現：X線定位導管尖端位置位于上腔靜脈的患兒發生靜脈炎的幾率明顯比導管尖端位置位于其他部位的患兒少，因此，從置管時就要防止靜脈炎的發生，一是首選貴要靜脈為置管靜脈；二是準確測量置管長度，使PICC導管尖端盡量位于上腔靜脈中下段；三是在送管不順利、置管者感覺導管尖端可能難以到達上腔靜脈時，將導管從送管受阻部位后退1 cm，以能順利抽出回血時將導管固定好；四是在置管成功后未發生靜脈炎前，預防性使用多磺酸黏多糖乳膏涂抹穿刺側上臂和適當制動穿刺側手臂有助于預防靜脈炎的發生。

3.4.3防止斷管和導管破裂1.9Fr PICC導管細、軟，容易發生導管破裂和斷管，因此，在固定導管時一定要將導管尾端的圓盤固定于3M透明敷料內，防止導管和圓盤的連接處發生斷管；在使用過程中將患兒穿刺側手臂適當制動，防止因患兒手臂揮動從而導致導管在與周圍皮膚、紙尿褲等的不斷摩擦中使導管破裂。

總之，新生兒PICC是NICU中極(超)低出生體重兒和危重新生兒進行腸道外營養和治療用藥的有效途徑，高效的置管、正確的使用和維護能夠延長導管的使用時間、減少并發癥，為患兒渡過難關、成功救治創造良好的條件，使極低體重兒、超低體重兒以及危重新生兒的搶救成活率得到明顯提高。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-09-16；修回日期：2015-06-15)

作者簡介唐紅梅，副主任護師，本科，單位：100039，中國人民解放軍第三〇二醫院；張惠英、文鳳、牛小霞、 尚麗丹、儲芳、黃順、劉素霞、唐永紅(通訊作者)單位：100039，中國人民解放軍第三〇二醫院。

基金項目中國人民解放軍第三〇二醫院院內課題，編號：YNKT2013028。

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.034

文章編號：1009-6493(2015)07A-2396-03