改良皮下注射硼替佐米法治療多發性骨髓瘤的臨床觀察

湯　芳，朱霞明，吳德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)

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改良皮下注射硼替佐米法治療多發性骨髓瘤的臨床觀察

湯芳，朱霞明，吳德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)

摘要：[目的]探討優化多發性骨髓瘤病人硼替佐米皮下注射技術，減少皮下注射不良反應的發生。[方法]選擇多發性骨髓瘤病人使用硼替佐米皮下注射的病人66例，隨機分為對照組和觀察組，兩組均按照左下腹、左大腿外側、右大腿外側、右下腹順序進行皮下注射，觀察組采用抽吸0.1 mL空氣后，大腿外側進針角度為40°～45°和腹部應用Z路徑注射，以及拔針后用棉球按壓并延長按壓時間的皮下注射技術，對照組按常規方法注射。觀察兩組病人注射30 min內疼痛情況及注射后24 h內注射局部情況，包括藥液外滲、腫脹、紅斑和硬結。[結果]觀察組病人的疼痛評分以及注射局部發生藥液外滲、腫脹、紅斑的發生率均少于對照組(P<0.01)。[結論]采用改良皮下注射技術能有效減少硼替佐米皮下注射引起的局部不良反應，減少病人痛苦。

關鍵詞：硼替佐米；皮下注射；多發性骨髓瘤；不良反應

硼替佐米通過抑制蛋白酶體的活性，阻斷核轉錄因子(nuclear factor κB，NF-κB)等多條通路，從而導致腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤生長，是目前多發性骨髓瘤(MM) 的一種化療新藥，它的應用能明顯延長病人的生存期[1]。臨床上硼替佐米的用藥形式主要有靜脈給藥和皮下注射，相關報道稱皮下注射硼替佐米所產生的不良反應明顯減少[1]，但硼替佐米作為一種化療藥物，如果在皮下注射過程中操作不當將會直接造成注射局部損傷。筆者通過結合硼替佐米的藥理特點，改進臨床皮下注射方式，以減少或避免皮下注射硼替佐米帶來的不良反應。現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我院2013年1月—12月住院使用硼替佐米皮下注射的多發性骨髓瘤病人66例，診斷標準參考相關文獻[2]。其中男42例，女24例；年齡28歲～76歲(58.26歲±4.22歲)；分型：IgG型31例，IgA型13例，IgM型4例，輕鏈型18例；均進行了3個療程的化療，每個療程均進行4個部位硼替佐米的皮下注射。用計算機按隨機數字表隨機分為對照組和觀察組，每組33例，兩組共注射792例次，即每組注射396例次。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2皮下注射方法負責硼替佐米皮下注射的護士均為我院執業護士，具有3年以上的血液科工作經驗，上崗前由血液專科護士進行統一培訓，考試合格后方進入血液科臨床護理工作。硼替佐米注射劑量為1.3 mg/(m2·d)。兩組均選擇由BD公司生產的1 mL注射器，針頭長1.3 cm，注射部位的選擇均按照左下腹、左大腿外側、右大腿外側、右下腹順序交替進行皮下注射；腹部注射部位以臍為中心，左右10 cm范圍(臍周1 cm除外)；大腿注射部位選取大腿外側皮下組織豐厚的位置；2次注射點間距2 cm以上，避開皮膚破損、瘢痕以及色素沉著的部位。觀察組將注射器針尖垂直向下并抽吸0.1 mL空氣，并將空氣彈至活塞頂端，注射前更換為生理鹽水排好氣的針頭，在大腿外側注射時，進針角度40°～45°；在腹部注射時，將皮膚及皮下組織由下向上或由內向外移2 cm，再將側移的皮膚捏起，然后在皺褶頂部垂直進針約1 cm，形成Z型皮下注射法，拔針后用干棉球按壓進針部位30 s，避免揉搓。對照組按臨床護理操作規程排盡注射器內氣體，不更換針頭，在大腿外側注射時按照臨床皮下注射常規操作，進針角度30°～40°，在腹部注射時捏起注射部位皮膚及皮下組織，呈一皮膚皺褶，垂直進針，拔針后用干棉球按壓進針部位30 s，避免揉搓。

1.3觀察指標①疼痛評分：在皮下注射硼替佐米后30 min內應用0～10視覺模擬評分法(VAS)[3]對病人疼痛情況進行評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，疼痛程度越高。②注射后24 h內評估注射局部的情況，包括藥液外滲、腫脹、紅斑和硬結，拔針后肉眼見血液或藥液即為藥物外滲，腫脹、紅斑和硬結判斷為有或無。

1.4數據收集與統計學分析采用SPSS 13.0進行數據分析，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用兩個獨立樣本t檢驗。

2結果

2.1兩組皮下注射疼痛情況觀察組疼痛評分(3.60±1.36)分，對照組為(5.08±1.95)分,兩組比較差異有統計學意義(t=12.38，P<0.01)。

2.2兩組注射局部不良反應情況觀察組藥液外滲、腫脹、紅斑的發生率低于對照組(P<0.01)，在出現硬結方面差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2　兩組皮下注射局部不良反應情況比較　例次

3討論

3.1控制皮下注射刺激因素，避免非必要性刺激硼替佐米是一種人工合成的二肽硼酸鹽類似物，屬于可逆性蛋白酶體抑制劑，是治療多發性骨髓瘤的重要化療藥物[4]。為了減少皮下注射帶來的不良反應，我們在臨床實踐的基礎上規范硼替佐米皮下注射操作，控制皮下注射相關的刺激因素。首先，皮下注射常規是事先排盡注射器內空氣，從而防止空氣進入皮下，但常規方法一方面會損失少量的硼替佐米藥液，同時附著藥物的針頭會在穿刺和拔針過程中接觸經過的神經、毛細血管等組織，造成非必要性刺激。因此，在循證護理的基礎上，將注射器針尖垂直向下并抽吸0.1 mL的空氣，并將空氣彈至活塞頂端[5]，同時在注射前更換為用生理鹽水排好氣的針頭。這樣既可以確保藥液盡可能都進入皮下組織，又可以減少進針過程中附著藥液對注射局部的刺激，避免針頭殘留藥液隨著拔針腔道滲出。研究結果表明，改進后的皮下注射方法是有效的，所引起的疼痛和藥液外滲率低于對照組(P<0.01)。

3.2改進注射方案，促進藥液擴散和吸收人的皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。常規皮下注射角度為30°～40°，但考慮到大腿外側皮膚相對較厚，因而通過加大大腿外側皮下注射的角度為40°～45°，以減少穿刺經過表皮層的長度，同時也保證了藥液能直達深層皮下組織。另一方面，借鑒相關文獻所描述的Z型注射法[6]，應用于腹部皮下注射，這種皮下注射法能在拔針后將藥液封鎖在深層的皮下組織，減少藥液滲出。而在拔針后，常規皮下注射法一般會以棉簽按壓注射部位30 s，但棉簽面積小，容易移位，可能按壓不準注射針孔，同時所受壓迫的組織面積相對較小，進入注射部位皮下的藥液可能會保留一定時間，易造成皮下腫脹、紅斑、硬結等情況。因而，擴大按壓面積，用干棉球按壓進針部位，同時適當延長按壓時間，促進藥液迅速擴散，減少局部不良反應的發生。研究結果表明，通過加大大腿外側進針角度，在腹部應用Z型皮下注射法以及加大按壓面積和按壓時間能促進硼替佐米藥液在深層皮下組織的擴散和吸收，減少腫脹、紅斑的發生(P<0.01)。但由于硼替佐米本身具有一定的毒性作用，可能對注射部位造成損傷，兩組穿刺部位的硬結發生率沒有明顯差異(P>0.05)。

總之，通過改進臨床硼替佐米的皮下注射方法，能有效減輕病人疼痛以及降低注射部位不良反應的發生率，是值得在臨床護理中進一步應用和推廣的。但藥物帶來的不良反應是不可預知的，因而在應用硼替佐米皮下注射時需要加強對病人病情的觀察，及時對各類不良反應進行處理。

參考文獻：

[1]Moreau P,Pylypenko H,Grosicki S,etal.Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma:A randomised,phase 3,noninferiority study[J].Lancet Oncol,2011,12:431-440．

[2]中國醫師協會血液科醫師分會,中華醫學會血液學分會,中國多發性骨髓瘤工作組.中國多發性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)[J].中華內科雜志,2011,50:892-896．

[3]仲艷.術前焦慮對腹式子宮次全切手術患者術后疼痛的影響及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(12):1858-1859.

[4]袁振剛,侯健,周帆,等.硼替佐米聯合地塞米松治療16例復發、難治性多發性骨髓瘤患者[J].中華血液學雜志,2006,27(10):653-655.

[5]周秀新，李金娥，李文香，等.留置氣泡技術在低分子肝素鈣皮下注射中的應用研究[J].護理研究,2006,20(1C):258．

[6]毛芳菊,嚴彩虹,曹莉.Z路徑肌肉注射法和常規肌肉注射法的比較[J].中華現代護理雜志,2009,38(15):2923-2924．

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2015-06-15)

通訊作者

作者簡介湯芳，主管護師，本科，單位：215006，蘇州大學附屬第一醫院；朱霞明()、吳德沛單位：215006，蘇州大學附屬第一醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.040

文章編號：1009-6493(2015)07A-2410-03