糖負荷聯合皮下注射胰島素法在雙核素心肌代謝顯像血糖調控中的應用

劉建文，耿亞琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)

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糖負荷聯合皮下注射胰島素法在雙核素心肌代謝顯像血糖調控中的應用

劉建文，耿亞琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)

摘要：[目的]比較葡萄糖負荷法(普通法)和糖負荷聯合皮下注射胰島素法(聯合法)對冠心病病人行18F- FDG/99Tcm-MIBI雙核素心肌代謝顯像(DISA)后圖像質量的影響，探討DISA顯像期間的護理流程。[方法]55例臨床確診為冠心病病人，均行DISA顯像，采用半定量方法評價圖像質量。將采用普通法和聯合法調控血糖的病人分別設為常規組和聯合組，比較兩組圖像質量評分差異；依照是否執行心理護理將合并糖尿病病人設為普通護理組和心理護理組，比較不良反應發生情況。[結果]普通組和聯合組圖像得分分別為2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，兩組比較差異有統計學意義(t=-2.42，P=0.021)，且聯合組圖像質量好于普通組(Z=-2.43，P=0.015)；心理護理組的不良反應率低于對照組。[結論]聯合法調控血糖可改善圖像質量，規范的護理流程在DISA顯像的應用中具有重要價值。

關鍵詞：糖尿病；心臟；雙核素心肌代謝顯像；18F-脫氧葡萄糖；血糖調控；護理

18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET心肌代謝顯像是判斷心肌細胞存活的金標準[1]，對冠心病的治療及預后判斷具有重要意義。但PET檢查昂貴，臨床應用受到限制。DISA顯像一次成像可同時獲得心肌血流灌注和代謝信息，研究表明PET和DISA對存活心肌的檢出符合率達到91%[2]。但是由于相應病人多為合并糖尿病的老年病人，體內糖代謝紊亂可干擾DISA圖像質量，既往所采用的檢查前補充葡萄糖(普通法)調控血糖效果欠佳。因此，我們采用葡萄糖負荷聯合皮下注射胰島素法(聯合法)調控血糖，并給予合并糖尿病病人積極的心理干預。本研究回顧性分析普通法和聯合法調控血糖時DISA顯像病人資料，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我科2007年1月—2014年1月行DISA顯像的冠心病病人55例，男33例，女22例，年齡60歲~86歲(69.2歲±11.5歲)，均臨床診斷為冠心病，近期有心絞痛或急性心肌梗死病史，其中14例合并有糖尿病。依照口服葡萄糖和糖負荷聯合皮下注射胰島素兩種方式將病人分為普通組(22例)和聯合組(33例)。依照是否執行心理護理將合并糖尿病病人設為常規護理組(4例)和心理護理組(10例)。

1.2方法

1.2.1血糖調控前的準備①指導病人檢查前停用影響心肌血流藥物，禁食4 h以上，若病人有糖尿病史，需提前了解血糖情況，并囑病人依照醫囑使用降糖藥物。②督促病人提前30 min在核醫學科等待準備，以防顯像劑衰變過多，影響顯像質量。③保持候診室干凈、清潔、安靜，具備合適的溫度、濕度和光照，配備舒適的候診沙發椅、自動飲水機等日用設施。④心理護理：尊重病人，細致耐心地與病人溝通交流，充分了解病人的需求并在檢查時給予滿足，全面講解檢查前各項準備工作和相關知識，使病人了解檢查流程和相關健康知識；重點進行心理疏導，消除病人對檢查的焦慮、恐懼情緒，或使病人情緒得到宣泄，待情緒穩定后宣傳檢查后治療成功案例，增強病人治病信心。

1.2.2血糖調控中的護理靜息狀態下靜脈注射

99mTc-MIBI 20 mCi，40 min時自動血糖儀測定血糖，依據普通法或聯合法調控血糖至7.9 mmol/L~8.9 mmol/L。10 min~15 min巡視1次，30 min復測血糖，仔細觀察和詢問病人有無血糖波動不良反應，如出現胸悶、胸痛、頭暈、惡心等不適癥狀，及時告知醫師并對癥處理。密切觀察病人面色、脈搏、呼吸等情況。應用普通法調控時嚴格按照表1規范調控血糖水平，天平定量葡萄糖。應用聯合法調控時，先口服葡萄糖10 g，10 min后皮下注射胰島素12 U，后同普通法調控。60 min時(血糖調節后15 min~30 min)靜脈注射5 mCi~6 mCi18F-FDG，并以此為起始時間，60 min后行DISA顯像。如影像質量不佳再行延遲顯像。

表1　DISA顯像調糖標準

1.2.3血糖調控后的護理①耐心細致地向病人做好解釋工作，說明本檢查所用藥物雖屬放射性藥品，但均在標準安全劑量范圍之內，消除病人和家屬顧慮，同時建議多飲水，以盡快排出體內放射性藥物。②糖尿病病人需觀察其面部表情、呼吸、脈搏等，準備好50%葡萄糖注射液等急救藥品，以備不時之需。

1.2.4DISA顯像圖像質量半定量評分[3]由2位核醫學科醫師雙盲法獨立判定圖像質量，0分為心肌不攝取葡萄糖；1分為心肌少量攝取葡萄糖，嚴重影響或不能做出臨床診斷；2分為心肌基本攝取葡萄糖，本底略高，但不影響診斷；3分為心肌完全攝取葡萄糖，圖像完整清晰。

2結果

2.1兩組年齡比較普通組年齡60歲~82歲(67.5歲±13.6歲)，聯合組年齡63歲~86歲(69.3歲±12.3歲)，兩組間差異無統計學意義(P=0.818)。

2.2兩組圖像質量比較7例圖像質量評分<2分，即行1 h延遲顯像，2例改善至2分。所有病人檢查過程中無心絞痛、心肌梗死等并發癥。普通組圖像質量得分0分、1分、2分、3分分別占4.5%、13.6%、36.4%、45.5%，聯合組圖像得分0分、1分、2分、3分分別占0、3.0%、21.2%、75.8%，兩組比較，聯合組圖像質量明顯高于普通組(Z=-2.43，P=0.015)，詳見表2。普通組和聯合組圖像得分分別為2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，兩組比較差異有統計學意義(t=-2.42，P=0.021)。

表2　普通組和聯合組圖像質量得分分布　例

2.3心理護理對圖像質量的影響(見表3)

表3　常規護理組和心理護理組一般情況和不良反應發生率比較

3討論

18F-FDG是葡萄糖的一種類似物，在DISA顯像中起到示蹤和半定量作用，當心肌攝取葡萄糖降低，相應的FDG攝取降低，從而導致圖像模糊不清、本底增加，甚至于圖像扭曲斷裂或不顯影。既往多使用禁食后口服葡萄糖法增加心肌FDG攝取，但常規方法可升高血糖水平，引起合并有糖尿病病人嚴重并發癥。而且合并有糖尿病病人多伴有全身胰島素缺乏或抵抗，心肌細胞的胰島素抵抗又與全身胰島素抵抗呈正相關[4]，從而導致心肌能量代謝紊亂，心肌葡萄糖攝取率降低。相關研究報道，30%糖尿病病人圖像質量較差，而非糖尿病病人僅為3%[5]。為解決上述問題，研究者通過高胰島素-葡萄糖夾法[6]改善DISA圖像質量，但該法需要建立兩條靜脈通路，過程復雜。本研究所采用的聯合法方法簡便，原理與葡萄糖夾法類似，即糖負荷增加心肌FDG攝取，皮下注射胰島素改善心肌能量代謝紊亂。結果顯示聯合組圖像質量得分均高于普通組，表明聯合法改善圖像質量效能優于普通法。

DISA顯像是一種放射性核素檢查，顯影藥物昂貴且失效時間短(1 h~2 h)，準備時間長(2 h~3 h)，步驟多，而且DISA檢查人群多為需介入或手術治療的中老年冠心病病人，易產生焦慮、抑郁、恐懼、人際關系敏感等負性情緒。研究中心理護理組病人血壓低于常規護理組，提示人性化的心理護理和健康教育可消除病人不良情緒，減少心臟并發癥發生的可能。另外也發現少數高胰島素抵抗病人(如老年肥胖體型糖尿病病人)在使用聯合法調糖過程中胰島素用量不易掌握，為將血糖調整至目標水平往往需要增加胰島素用量，有可能出現頭暈、冷汗、面色蒼白等低血糖癥狀。研究表明心理護理可改善胰島素抵抗，增加病人對降糖藥物的依從性[7]，從而控制胰島素用量，減少低血糖不良反應。近期我們對合并糖尿病病人均在檢查前進行心理護理，發現心理護理組低血糖不良反應率較低，雖然由于樣本量太小而不能提供穩健的統計學證據，但仍能提示心理干預可以提高DISA顯像人群的檢查安全性。

綜上所述，有效的血糖調控方法可以提供穩定并且符合DISA檢查目的的人體內環境，從而準確反映心肌血流和功能代謝情況。而規范的護理準備工作可以保證檢查順利進行，尤其是心理護理可進一步提升檢查安全性。

參考文獻：

[1]Schinkel AFL,Poldermans D,Elhendy A,etal.Assessment of myocardial viability in patients with heart failure[J].J Nucl Med,2007,48(7):1135-1146.

[2]田月琴,史榮芳,郭風,等.皮下注射胰島素對冠心病合并糖尿病18F-FDG心肌顯像的影響[J].中華核醫學雜志,2001,21(5):284-285.

[3]沈銳,劉秀杰,史榮芳,等.氧甲砒嗪在糖尿病患者18F-FDG心肌代謝顯像中的作用[J].中華核醫學雜志,2005,25(4):224-227.

[4]Yokoyama I,Yonekura K,Ohtake T,etal.Role of insulin resistance in heart and skeletal muscle F-18 fluorodeoxy glucose uptake in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus[J].J Nucl Cardiol,2000,7(3):242-248.

[5]vom Dahl J,Herman WH,Hicks RJ,etal.Myocardial gulcose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus assessed quantitvely by dynamic positron emission tomography[J].Circulation,1993,88(2):395-404.

[6]Vitale GD,deKemp RA,Ruddy TD,etal.Myocradial glucose utilization and optimization of18F-FDG PET imaging in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus,coronary artery disease,and left ventricular dysfunction[J].J Nucl Med,2001,42(12):1730-1736.

[7]Skinner TC,Davies MJ,Farooqi AM,etal.Diabetes screening anxiety and beliefs[J].Diabet Med,2005,22(11):1497-1502.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-19；修回日期：2015-06-12)

作者簡介劉建文，副主任護師，本科，單位：213000，南京醫科大學附屬常州第二人民醫院；耿亞琴單位：213000，南京醫科大學附屬常州第二人民醫院。

中圖分類號：R472.9

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.042

文章編號：1009-6493(2015)07A-2414-03