PDCA循環引導的全程運動干預模式對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病人血糖、血脂及生活質量的影響

PDCA循環引導的全程運動干預模式對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病人血糖、血脂及生活質量的影響

馬麗華，張立珍，楊芳，王巖，郭桂花，梁娉，婁素平，傅松波，湯旭磊

摘要:[目的]探討PDCA引導的全程運動干預模式對2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)病人血糖、血脂和生活質量的影響。[方法]選擇T2DM合并NAFLD病人121例，隨機分為兩組，觀察組在常規運動的同時，采用PDCA循環引導的全程運動干預模式進行隨訪；對照組進行常規運動模式隨訪。觀察兩組隨訪前、隨訪后3個月、隨訪后6個月的血糖、血脂達標率及生活質量的變化。[結果]隨訪后3個月，觀察組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)等代謝指標達標率優于對照組(P<0.05)；隨訪后6個月，觀察組FPG、體重指數(BMI)、2 hPG、總膽固醇(TC)、TG、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL-C)等代謝指標達標率優于對照組(P<0.05)；隨訪后6個月，觀察組生活質量總分、心理領域、生理領域、社會關系領域及自身健康狀況總體主觀感受得分高于隨訪前(P<0.05)。[結論]PDCA引導的全程運動干預模式能提高病人的血糖、血脂達標率和生活質量。

關鍵詞：糖尿病，2型；脂肪肝；運動干預；達標率；生活質量

中圖分類號：R473.58

基金項目：蘭州大學第一醫院院級基金資助項目；中國心腦血管疾病篩查項目。

作者簡介：馬麗華，護師，碩士研究生，單位：730000，蘭州大學第一醫院；張立珍、楊芳、王巖、郭桂花、梁娉、婁素平、傅松波(通訊作者)、湯旭磊(通訊作者)單位：730000，蘭州大學第一醫院。

收稿日期：(2014-04-27)

Influence of full exercise intervention mode guided by PDCA cycle on blood glucose，blood lipid and quality of life of type 2 diabetes mellitus patients complicated with nonalcoholic fatty liver

Ma Lihua，Zhang Lizhen，Yang Fang，et al(The First Hospital of Lanzhou University，Gansu 730000 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of full exercise intervention mode guided by PDCA cycle on blood glucose，blood lipid and quality of life of type 2 diabetes mellitus(T2DM)patients complicated with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD).Methods：A total of 121 T2DM patients complicated with NAFLD were randomly divided into two groups.Based on the routine exercise，Patients in observation group received the follow up by using the full exercise intervention mode guided by PDCA cycle.The patients in control group were received follow-up of routine exercise mode.Two groups of patients were observed on the changes of blood glucose，blood lipid rate and quality of life before the follow-up，3 months and 6 months after follow-up.Results:After 3 months of follow-up，the compliance rate of fasting blood glucose (FPG)，2 hour postprandial blood glucose (2 hPG)，glycosylated hemoglobin (HbA1c)，three glycerol (TG)，low density lipoprotein (LDL-C) metabolism index of patients in observation group were better than that before follow-up (P<0.05).After 6 months of follow-up，the observation group FPG，body mass index (BMI)，2 hPG，HbA1c，total cholesterol (TC)，TG，LDL-C，high density lipoprotein (HDL-C) metabolism index compliance rate of observation group patients were better than that of control group (P<0.05).After 6 months of follow-up，the health status of patients in observation group，the total score of quality of life，physiological and psychological field，the field of social relations，and its overall field subjective score were higher than that before follow-up (P<0.05).Conclusion：The whole exercise intervention model guilded by PDCA can improve the patients’ compliance rate of blood glucose and blood rate and their quality of life.

Key wordsdiabetes mellitus，type 2;fatty liver;exercise intervention;compliance rates;quality of life

據國際糖尿病聯盟估計，全球約有2.85億人患糖尿病，在發達國家，它是第4位或第5位死亡原因。如果不加以控制，到2030年，全球糖尿病人數將增至4.38億人[1]。亞洲心血管國際合作調查顯示，中國2型糖尿病標準患病率為5.49%[2]，而伴隨非酒精脂肪性肝病者高達42%[3]，部分病人發展為脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化，最終進展為肝衰竭，嚴重影響病人的生活質量[4]。PDCA是按照計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)的順序進行質量管理，每次循環都將起點提高到一個新的水平并且循環不止地進行下去的科學程序[5]。本研究旨在探討通過PDCA循環引導的全程運動干預模式對2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)病人的血糖、血脂及生活質量的影響。現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣的方法，選取2013年11月—2014年4月在我院內分泌科門診治療的T2DM合并NAFLD病人121例。納入標準：①符合世界衛生組織(WHO)1999年2型糖尿病診斷標準以及中華肝臟病學會NAFLD診斷標準[6]；②告知病人調查的目的及意義，自愿參與本次研究，在6個月內病情穩定者；③常期居住本市或郊區，能參加定期隨訪；④年齡≥45歲。排除標準：①既往和目前有精神障礙者；②聽力或視力嚴重障礙，無法交流者；③有心、腦、腎、眼底等糖尿病并發癥者，生活不能自理者；④正在參與其他干預性研究的病人；⑤少數民族病人。治療的主要藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、格列苯脲、胰島素。將121例病人按照隨機數字表分為兩組，兩組病人的一般資料見表1。

表1　兩組病人的一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1常規干預隨訪兩組病人均接受常規干預隨訪。干預小組由5人組成：1名內分泌科專科醫生，3名內分泌專科護士，1名運動專家。病人入組時簽署知情同意書，分別在研究開始時、隨訪后3個月、隨訪后6個月接受專科護士對研究對象的運動評估，在干預組成員指導下填寫生活質量調查表，并復查各項生化指標。其間1名專科護士通過電話聯系病人，提醒其定期接受隨訪及實驗室檢查。1名護士和運動專家每周安排1次“糖尿病病人合理運動健康教育”，采用多媒體形式與現場咨詢指導，每次90 min。

1.2.2PDCA循環引導的全程運動干預模式隨訪觀察組在常規隨訪基礎上運用PDCA循環引導的全程運動干預模式進行隨訪，分別在研究開始時、隨訪后3個月、隨訪后6個月進行隨訪，具體步驟如下。

1.2.2.1計劃①評估：隨訪時專科護士找出病人運動存在的問題及原因、運動習慣、種類、方法等，分析其運動存在的不合理之處。②確定目標：通過一對一個體化運動健康教育，使病人掌握糖尿病和脂肪肝運動相關知識，提高血糖、血脂達標率及生活質量。③原因分析：找出解決運動問題的最佳方案。

1.2.2.2實施①為病人發放《全程運動干預隨訪本》，專科護士對病人進行閱讀指導，隨訪本包括三部分：第一部分配插圖講解糖尿病合并脂肪肝病人的合理運動知識；第二部分為運動自我監測日記，主要包括運動的開始時間、持續時間、何種運動項目、運動前后的心率；第三部分包括病人的運動問題、需配合的措施、執行后目標。②根據病人運動相關的幾組數據，運動專家為病人制定1周運動計劃，包括運動的內容、時間和運動量。

1.2.2.3檢查①檢查病人《全程運動干預隨訪本》中運動自我監測的填寫情況。②干預開始前、3個月后、6個月后，病人到醫院檢查各項代謝指標，由專科醫生計算其達標率；每次隨訪時，病人在專科護士的協助下，填寫生活質量量表，由專科護士評估該病人生活質量的改善情況。

1.2.2.4處理對達到預期目標的病人靈活運用激勵原則給予肯定。對監測指標控制不理想及自我管理能力較差的病人，耐心分析其不能按計劃進行的原因，并由運動專家、專科護士和專科醫生與病人共同修改運動方案，作為下一循環干預重點，并在第三部分記錄。

1.3評價指標及測評方法

1.3.1代謝指標對研究開始時、隨訪后3個月、隨訪后6個月病人測量身高、體重和腰圍(WC)，并計算體重指數(BMI)。檢測禁食12 h后的空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及餐后2 h血糖(2 hPG)。

1.3.2生活質量采用WHO生活質量調查簡表(QOL-BREF)中文版，該量表已在多個國家多種疾病中得到應用，具有良好的信度和效度。QOL-BREF共有26個條目，每個條目分為5個等級，分別計1分～5分。包括生理領域(7條)、心理領域(6條)、社會關系領域(3條)、環境領域(8條)及生活質量總體主觀感受、自身健康狀況總體主觀感受2個獨立條目。主要調查病人最近2周情況。

2結果

2.1失訪情況在隨訪干預過程中觀察組失訪2例，其中1例失訪原因是到女兒家居住，生活環境變化，遂終止規律運動；另1例病人因勞累導致病情惡化，出現急性腎功能損害，住院治療，出院后開始規律透析，因身體狀況限制而退出干預。對照組失訪3例，因突發急性心肌梗死死亡1例，1例在隨訪3個月后失去聯系，1例因病情惡化速度加快而自動放棄隨訪。兩組失訪率比較差異無統計學意義(χ2=0.208，P=0.608)，兩組失訪例數對本研究結果分析未造成影響。

2.2兩組隨訪前后代謝指標達標率比較(見表2)

表2　兩組代謝指標達標率比較　例(%)

2.3兩組隨訪前后生活質量比較(見表3)

表3　兩組隨訪干預前后生活質量評分比較 ±s)　分

3討論

3.1PDCA循環引導的全程運動干預模式對相關代謝指標的影響表2結果顯示，使用PDCA循環引導的全程運動干預模式定期隨訪后，病人的血糖、血脂達標率明顯升高，且隨著時間的延長，差異越來越明顯，說明短期教育改善病人糖代謝的作用缺乏持久性[7]。與盧小菊等[8，9]研究結果一致，兩項研究對T2DM合并NAFLD病人強化教育指導，采取有氧運動等方式，對NAFLD病人有很好的效果。此外，采用PDCA循環引導的全程運動干預模式，病人HbA1c、FPG及2 hPG的達標率高于國內相關報道[10，11]。本研究中血脂測量中除TG達標率與我國近期結果相近外，TC、LDL-C、HDL-C達標率均比我國近期結果高[12]。可能的原因是PDCA循環引導的全程運動干預模式有利于病人形成更加系統、科學的運動方式，當病人取得一定的進步后，研究人員及時對病人的成果進行積極鼓勵，使得病人的自信心不斷提高，自我管理能力進一步增強，對于病人的服藥依從性、飲食依從性產生積極的影響。

3.2PDCA循環引導的全程運動干預模式對生活質量的影響表3結果顯示，通過PDCA循環引導的全程運動干預6個月后，觀察組生活質量總分、心理、生理、社會關系得分均高于對照組(P<0.05)，這與茅清等[13]的研究結果基本一致。可能的原因是PDCA循環引導的全程運動干預模式要求病人在整個干預過程中，積極參與到方案制定中，研究人員通過不斷進行評估、找出問題、研究解決方案、評價病人，對病人的各項狀況都了解透徹，病人對醫護人員、運動教練也更加信任，研究人員和病人的關系更加密切，所以病人心理、生理、社會關系方面的改善優于對照組。提示PDCA循環引導的全程運動干預模式是一個計劃嚴謹、工作有序、環環相扣、不斷改進的工作模式[14]，是病人離開醫院回歸家庭后健康生活方式的延續，有利于提高病人的生活質量。

綜上所述，本研究在不改變原有臨床治療方案的基礎上，通過PDCA循環引導的全程運動干預，對控制病人血糖、血脂、提高生活質量有重要意義。今后在隨訪時須關注以家庭為中心的運動干預，同時也需要更大樣本的研究來支持，其具體實施方法有待于進一步探討。

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(本文編輯張建華)

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