聚乙二醇干擾素α-2b聯合利巴韋林治療不同發病時間急性丙型肝炎的療效評價

聚乙二醇干擾素α-2b聯合利巴韋林治療不同發病時間急性丙型肝炎的療效評價

趙華1，金航蕓2，潘統檜1，方玉才1

(1.桐廬縣第一人民醫院檢驗科，浙江 桐廬 311500；2.桐廬富春江醫院檢驗科，浙江 桐廬 311504)

摘要：目的探討治療時機對聚乙二醇干擾素α-2b(PEG-IFNα-2b)聯合利巴韋林治療急性丙型肝炎(AHC)療效的影響。方法將40例AHC患者按發病時間分為Ⅰ組(病毒血癥持續3個月以內)23例、Ⅱ組(病毒血癥持續3至6個月)17例，應用PEG-IFNα-2b(80 μg/周)聯合利巴韋林(800 mg/d)治療24周。于治療前(第0周)及治療后第12、24、48周檢測血清丙型肝炎病毒(HCV)RNA、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、透明質酸(HA)及層黏連蛋白(LN)的水平，并對所得數據進行統計學分析。結果Ⅰ組和Ⅱ組在治療前HCV RNA、ALT、AST、HA、LN水平差異有統計學意義(P<0.05)。治療后Ⅰ組HCV RNA載量和ALT、AST、HA、LN水平均下降，與治療前及Ⅱ組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后Ⅰ組的早期病毒學應答(EVR)率、治療結束時病毒學應答(ETVR)率、持久病毒學應答(SVR)率、生化學應答(BR)率和HA、LN的復常率均明顯高于Ⅱ組治療后(P均<0.05)，治療后Ⅱ組的復發率明顯高于Ⅰ組治療后(P<0.05)。結論PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林治療AHC能在一定程度上阻止其慢性化及肝纖維化，病毒血癥持續3個月以內的AHC患者用上述方案治療效果顯著好于病毒血癥持續3至6個月的患者。病毒血癥持續3至6個月的AHC患者治療后病情容易復發。

關鍵詞：聚乙二醇干擾素α-2b；利巴韋林；治療時機；療效；急性丙型肝炎

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)10-0975-05R446.61

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.002

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy influence of polyethylene glycol interferon alpha-2b(PEG-IFNα-2b)plus ribavirin treatment for acute hepatitis C(AHC) in different times. MethodsAll 40 patients with AHC were classified into Ⅰ(viremia lasted less than 3 months, 23 cases) and Ⅱ(viremia lasted for 3 months to 6 months, 17 cases) groups, and they were administrated PEG-IFNα-2b (80 μg/week) combined with ribavirin (800mg/d) for 24 weeks. Before the treatment(at the end of week 0) and after the treatment (at the ends of week 12, 24 and 48), serum hepatitis C virus (HCV) RNA, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), hyaluronic acid (HA) and laminin (LN) were determined. The results were analyzed statistically. ResultsThe HCV RNA, ALT, AST, HA and LN before the treatment in Ⅰ and Ⅱ groups were different statistically(P<0.05). After the treatment, the levels of HCV RNA, ALT, AST, HA and LN in Ⅰ group decreased. Compared with those before the treatment of Ⅰ group and after the treatment of Ⅱ group, there was statistical significance (P<0.05). After the treatment, the early virological response(EVR)rate and virological response at end of therapy(ETVR) rate, sustained virological response(SVR)rate, biochemical response(BR) rate and the recovery rates of HA and LN of Ⅰ group were higher than those after the treatment of Ⅱ group (P<0.05). The relapse rate in Ⅱ group after the treatment was higher than that in Ⅰ group after the treatment(P<0.05). ConclusionsThe PEG-IFNα-2b plus ribavirin treatment for AHC could prevent the occurrence of chronic hepatitis C and liver fibrosis. The clinical curative efficacy of AHC with viremia lasted less than 3 months with this therapeutic schedule is better than that with viremia lasted for 3 months to 6 months. It is easy to relapse in AHC patients with viremia lasted for 3 months to 6 months after the treatment.

作者簡介：趙華，男，1989年生，學士，技師，主要從事臨床檢驗工作。

通訊作者：方玉才，聯系電話：0571-64399760。

收稿日期：(2014-11-27)

Evaluation on the efficacy of PEG-IFNα-2b plus ribavirin treatment for acute hepatitis C in different timesZHAOHua1,JINHangyun2,PANTonghui1,FANGYucai1.(1.DepartmentofClinicalLaboratory,TongluCountyFirstPeople′sHospital,ZhejiangTonglu311500,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,TongluFuchuanjiangHospital,ZhejiangTonglu311504,China)

Key words: Polyethylene glycol interferon alpha-2b; Ribavirin; Treatment time; Curative efficacy; Acute hepatitis C

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)是一種單股線性正鏈RNA病毒，是引起人類急性丙型肝炎(acute hepatitis C，AHC)的病原，成人AHC演變成慢性者的比例為60%~85%，甚至更高，20%的慢性丙型肝炎患者逐步演變為肝硬化[1]。目前，臨床上主要采用《丙型肝炎防治指南》[2]建議的聚乙二醇干擾素α-2b(polyethylene glycol interferon alpha-2b，PEG-IFNα-2b)聯合利巴韋林治療AHC。為了解不同治療時機對PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林治療AHC療效的影響，我們對40例AHC患者治療前后血清HCV RNA載量、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、透明質酸(hyaluronic acid ，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)的水平進行檢測，以觀察病毒血癥持續不同時間規范化治療療效的差別。

材料和方法

一、材料

1.研究對象收集桐廬縣第一人民醫院2012年1月至2013年12月間門診及住院的AHC患者40例，其中男26例，女14例，年齡(37±5)歲。40例AHC患者按發病時間分為Ⅰ組(病毒血癥持續3個月以內)23例、Ⅱ組(病毒血癥持續3至6個月)17例。對Ⅰ組、Ⅱ組患者的年齡、性別進行比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.病例入選標準和排除標準AHC患者按2004年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會聯合制定的《丙型肝炎防治指南》的標準[2]納入研究對象：臨床上有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等表現，少數伴低熱，輕度肝脾腫大。實驗室檢查顯示ALT呈輕度或中度升高，HCV RNA陽性且陽性持續時間不超過6個月。排除標準：6個月內曾接受過抗病毒藥物及免疫調節劑治療者,肝硬化、肝癌、脂肪肝、藥物性肝損害及丙型肝炎病毒以外的其它肝炎病毒感染者。

3.儀器與試劑Light Cyclcer 480熒光定量聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)擴增儀；OLYMPUS 2700生化分析儀；MAGLUMI 2000 Plus全自動化學發光免疫分析儀。HCV RNA定量檢測試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供(批號20111220)；ALT和AST檢測試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供(批號均為20120101)；HA和LN檢測試劑盒由深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司提供(批號分別為051120101和049120101)。

二、方法

1.檢測方法 HCV RNA檢測采用實時熒光定量PCR，定量測定范圍為103~107拷貝/mL，低于103拷貝/mL判定為HCV RNA陰性；ALT檢測采用酶速率法，參考值范圍為5~40 U/L；AST檢測采用酶速率法，參考值范圍為5~40 U/L；HA檢測采用化學發光法，參考值范圍為0.0~100.0 ng/mL；LN檢測采用化學發光法，參考值范圍為0.5~50.0 ng/mL。上述項目的檢測方法及結果判斷嚴格按照試劑盒說明書進行。所有患者于治療前(第0周)及治療后第12、24、48周檢測HCV RNA、ALT、AST、 HA及LN水平。

2.治療方法所有患者簽署知情同意書，全部采用皮下注射PEG-IFNα-2b(商品名：佩樂能，美國先靈葆雅公司生產)，劑量80 μg，每周1次，同時服用利巴韋林800 mg/d，療程24周，若白細胞總數低于1.5×109/L或中性粒細胞數低于0.75×109/L時，則適當減量或暫停1～2周，或使用升白細胞藥，待白細胞總數回升至正常后再恢復原用量。

3.療效標準按2004年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會聯合制定的標準，即ALT和AST回復正常為生化學應答(biochemical response，BR)；治療12周時血清定量檢測小于最低檢測限或定量檢測降低2個對數級(Log)以上為早期病毒學應答(early virological response，EVR)；治療結束時HCV RNA定量檢測<最低檢測限為治療結束時病毒學應答(virological response at end of therapy，ETVR)；治療結束至少隨訪24周時，HCV RNA定量檢測<最低檢測限為持久病毒學應答(sustained virological response，SVR)；從未獲得EVR、ETVR及SVR者為無應答(nonresponse，NR)；治療結束時HCV RNA定量檢測<最低檢測限，但停藥后HCV RNA又轉為陽性稱為復發。

三、統計學方法

結果

一、Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療前后病毒學指標、生化學指標及肝纖維化指標的比較

治療前Ⅱ組的HCV RNA載量和ALT、AST、HA、LA水平均高于Ⅰ組(P<0.05)；治療后Ⅰ組HCV RNA載量和ALT、AST、HA、LN水平均下降，與治療前及Ⅱ組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療后病毒學應答率的比較

治療后Ⅰ組的EVR率、ETVR率、SVR率均達到了100.0%明顯高于Ⅱ組治療后(P<0.05)，但復發率低于Ⅱ組(P<0.01)。見表2。

三、Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療前后生化學應答率及肝纖維化指標復常率的比較

治療后Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者的生化學應答率及肝纖維化指標復常率均明顯升高(P<0.01)；治療后 Ⅰ 組的BR率和HA、LN的復常率均明顯高于治療后同期的Ⅱ組(P<0.05)。見表3。

表1　Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療前后病毒學指標、生化學指標及肝纖維化指標的比較

表2　Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療后病毒學應答率的比較　[%(例)]

表3　Ⅰ組和Ⅱ組AHC患者治療前后BR率及肝纖維化指標復常率的比較　[%(例)]

四、毒副作用

本研究中發現所有患者在注射PEG-IFNα-2b后1~4 d內均有發熱，大部分患者感到乏力、全身不適、輕度頭暈，1至2周癥狀緩解或消失。所有AHC患者在治療過程中共有3例出現白細胞減少，其中Ⅰ組1例、Ⅱ組2例。3例患者出現白細胞減少后，PEG-IFNα-2b適當減量，1周后白細胞總數回升至正常，隨后PEG-IFNα-2b恢復原用量直至治療結束。

討論

AHC的主要發病機制是HCV直接細胞毒作用、宿主免疫因素、自身免疫和細胞凋亡[3]。有研究顯示，當HCV RNA在肝細胞內復制時可引起肝細胞結構和功能改變或干擾肝細胞內蛋白的合成，造成肝細胞變性壞死[4]。一部分HCV感染呈自限性經過，血清HCV RNA在感染后3至4個月內檢測不到[5]。RAO等[6]在一項大樣本人群的研究中發現，在AHC患者中女性患者疾病自愈的概率明顯高于男性，本次研究中未發現這樣的自愈患者。

現在醫學認為，干擾素具有抑制HCV復制、減輕肝臟炎癥、阻止肝纖維化的發生和發展以及預防肝細胞癌發生的作用。PEG是一種安全、無活性、無毒的聚合物，與重組IFNα-2b結合形成長效干擾素，它封閉了一些干擾素抗原位點，減低了免疫原性，減少了干擾素抗體的產生，給藥后血藥濃度穩定，半衰期可長達96 h，從而使治療周期延長為每周1次，且藥物濃度波動小，對病毒的抑制作用持久[7]。利巴韋林是一種廣譜抗DNA和RNA病毒的鳥嘌呤核苷類似物，可抑制病毒依賴RNA多聚酶，口服吸收好，兩者聯合使用的效果比單用干擾素好[8]。

本研究顯示，AHC患者采用PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林治療后，血清HCV RNA載量和ALT、AST、HA、LN水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，說明PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林能有效減少肝臟組織內和血液中病毒載量，抑制HCV復制，減輕肝臟炎癥、壞死。治療后Ⅰ組的EVR率、ETVR率和SVR率要明顯高于Ⅱ組治療后(P<0.05)。這與DETERDING等[9]對隨訪12周的HCV RNA仍為陽性的延遲治療依從性良好的AHC患者應用PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林可以獲得與早期治療患者相似的應答率這一結論不符。Ⅱ組中2例患者在治療后第24周至治療后第48周內出現了復發，同時ALT、AST指標出現了反跳，而Ⅰ組治療后卻沒有出現復發及反跳現象。這一結果與MICHAEL等[10]的HCV感染的AHC未經治療發展為慢性者的概率高達80%，如及時診斷和早期治療則可防止慢性化，且90%以上患者可治愈這一結論相符。Ⅱ組中出現復發的2例患者在治療過程中出現了白細胞減少，而Ⅰ組中出現白細胞減少的患者在治療后并未復發。上述結果說明AHC患者在病毒血癥持續3個月以內時采用PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林治療的臨床療效較病毒血癥持續3至6個月以內明顯。對于初始治療后未取得SVR患者的再治療療程建議為48周，可加用利巴韋林聯合治療[11]。

醫學研究發現，HA、基質金屬蛋白酶抑制因子1、轉化生長因子β1、血小板衍生生長因子BB、腫瘤壞死因子α、IV型膠原、LN等均與肝纖維化相關[12]。我們觀察發現Ⅰ組和Ⅱ組治療后HA、LN復常率和BR率均明顯高于治療前(P<0.05)，且Ⅰ組治療后HA、LN復常率和BR率均高于Ⅱ組治療后(P<0.05)。提示PEG-IFNα-2b聯合利巴韋林治療AHC能減輕肝臟炎癥和壞死，且在病毒血癥持續3個月以內時采用聯合治療能更有效地阻止肝纖維化的發生。

HCV核心抗原檢測是新近發展的一種HCV感染的檢測方法，在HCV感染診斷中的價值越來越受到重視。HCV核心抗原于HCV感染后12~15 d即可檢測到，僅較HCV RNA晚1 d[13]，且與血清中HCV RNA載量呈正相關，并在HCV感染治愈或康復后消失。因此，HCV核心抗原檢測理論上也可作為AHC臨床療效的評價指標，此方面有待進一步研究。

參考文獻

[1]張青文.急性丙型病毒性肝炎19例臨床分析[J].實用醫技雜志，2014，21(2)：184-185.

[2]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.丙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2004，22(2)：135-136.

[3]段學章，張敏.丙型病毒性肝炎防治新進展[M].北京：人民軍醫出版社，2010：57-65.

[4]LOGUERCIO C, FEDERICO A, MASARONE M, et al. The impact of diet on liver fibrosis and on response to interferon therapy in patients with HCV-related chronic hepatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(12): 3159-3166.

[5]SANTANTONIO T, WIEGAND J, GERLACH JT. Acute hepatitis C: current status and remaining challenges[J]. J Hepatol, 2008, 49(4): 625-633.

[6]RAO HY, SUN DG, JIANG D, et al. IL28B genetic variants and gender are associated with spontaneous clearance of hepatitis C virus infection[J]. J Viral Hepat, 2012, 19(3): 173-181.

[7]ZHANG YX, WU WJ, ZHANG YZ, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis with combined serum aminotransferase/platelet ratio index and hyaluronic acid in patients with chronic hepatitis B[J]. World Gastroenterol, 2008, 14(46): 7117-7121.

[8]曾穎玲，毛惠南.安絡化纖丸聯合干擾素和利巴韋林治療丙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報，2013，19(4)：543-545.

[9]DETERDING K, GRüNER N, BUGGISCH P, et al. Delayed versus immediate treatment for patients with acute hepatitis C: a randomized controlled non-inferiority trial[J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(6): 497-506.

[10]MICHAEL PM,錢燕.丙型肝炎治療進展[J].肝臟，2008，13(1)：56.

[11]European Association for Study of Liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection[J]. J Hepatol, 2014, 60(2): 392-420.

[12]田玉嶺, 趙偉, 沈玲, 等.聚乙二醇干擾素α-2a對乙型肝炎病毒復制及肝纖維化指標的影響[J].中華傳染病雜志，2007，25(9)：553-557.

[13]GU S, LIU J, ZHANG H, et al. Core antigen tests for hepatitis C virus: a meta-analysis[J]. Mol Biol Rep, 2012, 39(8): 8197-8208.

(本文編輯：姜敏)

上海市臨檢中心通過兩大體系復評審及擴項評審

金秋九月，上海市臨檢中心迎來了中國合格評定國家認可委員會(CNAS)評審專家對檢測實驗室(ISO17025)復評審和能力驗證提供者(ISO17043)復評審及其擴項評審，兩大體系均順利通過現場評審。

檢測實驗室(ISO17025)復評審中，評審組依據CNAS-CL01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》，并結合3個應用說明CNAS-CL09:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則在微生物檢測領域的應用說明》和CNAS-CL21:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則在衛生檢疫領域的應用說明》以及CNAS-CL52:2014 《CNAS-CL01<檢測和校準實驗室能力認可準則>應用要求》，采用現場常規試驗、留樣再測、人員比對、現場詢問、現場演示、查閱能力驗證結果、查閱原始記錄等方式，對中心檢測實驗室質量管理體系運行情況以及技術能力進行了全面而細致的審核。評審專家組對實驗室的工作予以充分肯定，認為實驗室的管理體系運行有效，承擔實驗的檢測人員操作技術規范嫻熟，實驗條件和技術能力達到了認可的要求；同時評審組也對中心檢測實驗室提出了9個不符合項和持續改進的建議，對中心實驗室的運行和完善提供了很好的幫助。評審組同意繼續維持上海市臨檢中心檢測實驗室申請的72個項目的檢測能力(詳見CNAS網站“獲認可機構名錄”)。

能力驗證提供者(ISO17043)復評審及其擴項評審中，評審組依據準則CNAS-CL03:2010《能力驗證提供者認可準則》全部要素和其它相關規則、準則的要求對中心進行了3 d的現場評審，評審共確認申請認可的細菌學(0703)、病毒學(0705)、真菌學(0706)、血液學(0711)、化學病理學(0720)、醫學應用病理學(0726)檢測領域。血液學(0711)、化學病理學(0720)、醫學應用病理學(0726)檢測領域的118個項目/參數，涉及血清基質制備物、全血、溶液、血漿基質制備物、尿液基質制備物、凍干菌株等樣品。經過現場評審，評審專家組對中心能力驗證提供者工作充分肯定，并認為實驗室的管理體系運行有效；評審組也提出了8個不符合項和持續改進的建議，進一步促進和完善能力驗證的組織工作。中心所提供的118個醫學檢驗項目(詳見CNAS網站“獲認可機構的名錄”)的技術能力滿足CNAS認可要求，評審組同意將向CNAS推薦認可。

(本刊編輯部)