長慶潮鳴社區衛生服務中心臨終關懷可行性分析童

鄔彧哲　王悅

摘要：通過對社區衛生服務中心的醫務人員及轄區內居民的問卷調查和訪談，了解中心臨終關懷實施現狀，采用SWOT分析法研究中心開展臨終關懷服務的可行性。

關鍵詞：臨終關懷；社區衛生服務中心；SWOT分析

中圖分類號：R132 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）08-0071-02

臨終關懷在我國主要以衛生服務的形式開展，世界衛生組織認為衛生服務必須貫徹“社區化原則”；而人口老齡化進程加快，疾病譜和死亡譜的變化，家庭結構的改變以及醫療費用的快速上漲等因素也從客觀上促成了臨終關懷服務社區化，社區衛生服務中心逐漸成為提供臨終關懷服務的主體。杭州市建立以社區為基礎的臨終關懷服務體系勢必需要考慮社區衛生服務中心提供相應服務的可行性。本研究以長慶潮鳴社區衛生服務中心為例進行分析。

一、優勢

1.服務特性和理念與臨終關懷相契合。長慶潮鳴社區衛生服務中心（中心）作為社區衛生服務機構，提供的醫療衛生服務具有不以盈利為目的的公益性質。有數據顯示自2006年試行“收支兩條線”改革以來，居民在中心的醫療費用支出減少，客觀上有利于減輕臨終病人的經濟負擔。中心服務的主動全面連續性和可及性確保其能為臨終病人根據病種和病情特點提供針對性服務，在服務時間地點和內容上也能更貼近病人需求。此外，中心始終主張合理必要而不過度的治療理念，對臨終病人以控制病情、提高生命質量和使其體面干凈有尊嚴地離開為服務目的。同時，中心一直秉承著為病人提供溫馨、舒適、人性化的就醫環境的宗旨，能最大程度地減輕臨終者的心理壓力。

2.服務能力強。中心的前身長慶衛生院曾與浙一醫院合作，長期為由其轉診的腫瘤病人提供臨終關懷服務，中心改制后也一直保留該服務。目前中心住院病區以康復病人為主，但其相關負責人表示若轉為全部接收臨終病人，醫護團隊有能力在短期內完成轉型，提供臨終關懷服務。目前中心主要有住院病床型和居家型兩種形式服務，能根據病人的病情、治療意愿及需求開展不同形式的服務。中心在家庭醫療服務包括家庭出診、家庭護理、家庭病床等內容的開展上也已取得了一定的經驗及成果，為開展居家型臨終關懷服務奠定了良好的基礎。

3.陪護人員固定，經驗豐富。中心住院病人擁有專屬的陪護，且這些陪護長年在中心提供相關服務，經驗豐富，其服務態度和質量得到病人及其家屬的高度認可。陪護人員除了對臨終病人進行基本的日常生活護理，還提供了心理關懷和情感支持，在很大程度上減輕了臨終病人的疾病痛苦和抑郁焦慮情緒。

二、劣勢

1.服務功能及對象受限。中心由于在醫療設備、藥品等方面受到相關設置標準限制，僅能提供基礎的醫療檢查及治療。中心接收的絕大部分病人為大醫院放棄治療，患有腦梗、帕金森等意識不清的危重病人，幾乎無晚期癌癥病人。而晚期癌癥病人作為臨終關懷的重要群體對象之一，在控制病情、減輕疼痛等不適癥狀時需要進行放化療、使用不同梯度的止痛藥，但中心無法提供相應醫療服務。

2.人員流動性強，服務水平不穩定。護理在臨終關懷服務內容中占據重要地位，臨終病人的護理對護理人員各方面要求較高。中心目前在護理人員配備上尚不足，且編外人員較多，人員流動性強，導致中心在人員培訓上成本增加而護理服務水平難以保持穩定。為保證人員數量，在招聘護理人員時不得不放寬學歷、崗位年限等要求，極有可能降低護理服務水平，不利于臨終關懷服務的持續開展。

3.難以進行服務分區，缺乏專項制度保障。中心的康復護理病區是目前唯一的住院病區，主要接收老年病、慢性病及臨終病人。該病區現有32張病床投入使用，共有4名醫生和10名護士負責病區所有病人的醫護服務。因臨終病人與康復病人在具體治療措施和護理服務理念上有較大區別，對醫護人員提供服務的要求也有差異，但在實際操作中并不能劃分單獨的臨終關懷病區，也沒有專職的醫護人員。現有制度對臨終病人的醫療服務保障和醫護人員在具體操作實施上適用性不強，缺乏針對性。

4.病床周轉率低，服務數量受限。盡管中心住院病區在接收病人時遵照具備住院指證、符合醫保范疇等條件，但中心同時接收由上級醫院轉診，其中也包括轄區外的病人。與此同時，中心的住院病人的住院時間普遍在半年以上，個別病人長達數年，嚴重影響到中心病床的正常周轉使用，因此中心在病床數量上長期不能滿足社區居民的需求。

5.醫護人員服務意愿弱，積極性不高。據本次調查，90.2%的醫護人員認為中心有必要實施臨終關懷服務，但必要性不強；中心開展臨終關懷服務的支持率僅為52.9%，同時有超過30%的醫護人員并不支持提供臨終關懷服務。僅有23.6%的醫護人員愿意參與到臨終關懷服務的工作中去，而有近50%的醫護人員不愿投入到相關工作中去。

三、機會

1.國內外實施經驗及發展成果。國內從1988年成立第一個臨終關懷研究機構至今已有二十余年的實施經驗。上海于2012年制定了《上海市社區衛生服務中心臨終關懷科設置標準》，對臨終關懷的病房設施及醫護配備做出了明確要求，為腫瘤晚期等臨終患者提供居家或住院舒緩療護基本服務。這也為杭州開展臨終關懷服務在實施機構、服務對象和內容及相關實施標準等方面提供了參考，起到了積極的推動作用。國外的臨終關懷經過30多年的發展，已構建了較為完善的臨終關懷護理服務體系，并制訂和實施了大量的社區型臨終關懷計劃，對國內社區衛生服務中心實施臨終關懷服務有很好地指導和促進作用。

2.政府提高重視，相關制度逐步完善。2011年出臺的《社區服務業“十二五”發展規劃》提出杭州要大力發展社區公益性服務，尤其是社區老年醫療保健工作，社區要開展老年護理和臨終關懷等服務。杭州市衛生局已于今年提出將逐步完善以社區為主的臨終關懷服務體系。此外，社區醫院護士出診制度已在制定中，有利于中心更好地提供以家庭病床為基礎的居家型臨終關懷。endprint

3.居民對中心實施臨終關懷支持度和期望度高。據本次針對居民的調查顯示：社區居民對中心提供的各項醫療衛生服務的總體滿意率、對中心開展臨終關懷服務的必要性和支持度均超過90%。在調查及比較適合提供臨終關懷的服務機構時，88.1%的居民選擇社區衛生服務中心，超過了老年護理中心的76.3%和老年醫院的45.8%。多數居民期望中心建立由具有專業技能和素養的醫護人員組成臨終關懷服務團隊，開展以家庭病床為基礎的居家型臨終關懷服務以及有關服務項目能得到醫保支持等。

四、威脅

1.病人對服務形式及內容上的更高層次的需求。中心現行臨終關懷服務為住院型和居家型相結合模式，其服務承擔者為住院病區及各站點醫護人員。但該模式尚不能很好地協調居民對兩種服務形式不同程度的需求，有限的人力資源限制了中心在服務形式和內容上的擴展。臨終關懷本身要求服務承擔者提供全人、全程、全方位的關懷，臨終病人因病情及家庭照料條件等原因也對臨終關懷服務提出了更高層次的要求。

2.居民的疾病治療觀念。居民對生命終末期的疾病治療多呈現積極意識，無論是病人自身還是其家屬，即使在被醫院告知已無有效的治療方法和生存期限的情況下，依舊會選擇以過度且無效的治療方式來走完余下的人生。很多臨終病人及其家屬對臨終關懷存在著片面了解的情況，他們認同臨終關懷能對臨終者提供更好地護理和照料的積極作用，但不能接受放棄對臨終病人進行積極治療的觀念。這也使得居民在認可和接受臨終關懷服務時存在著轉變治療觀念上的困難。

五、建議

1.探索臨終關懷服務新模式，提高社會效益。中心可嘗試與轄區內的敬老院合作，使有一定經濟基礎又受家庭護理條件限制的臨終者能在敬老院接受服務。中心作為目前社區臨終關懷服務的主體為敬老院的臨終病人提供必要的醫療護理支持，充分發揮其醫院職能，同時能讓轄區內更多的臨終者接受更好地關懷和照料，而敬老院也能分擔中心的服務壓力，進而提升中心的服務資源利用率，增加社會效益。

2.引入準入機制，合理定位服務對象。在服務資源有限且滿足不了實際需求的情況下，中心開展臨終關懷有必要引入或制定獨立的臨終關懷服務對象接收制度，根據病人病情及治療意愿適當地對病人進行劃分，一方面可以最大限度地滿足病情危重而希望得到臨終關懷的臨終病人，從而使其得到更好地護理和照料；另一方面可有效提高住院病區病床的周轉率，從而服務更多的病人。

3.爭取政府相關部門的支持。中心在實施臨終關懷過程中遇到的如人員不足、相關儀器設備缺乏、財政經費不足等問題僅依靠其自身力量難以解決。在政府提出大力發展社區老年醫療保健工作開展老年護理和臨終關懷服務的當下，中心可向上級部門建議撥出專項經費來支持社區醫院對臨終關懷服務的探索與實踐，建立醫保專項政策，制定服務實施規范，確保其正常開展臨終關懷服務。

4.完善相關制度，提高服務積極性。切合實際嘗試對臨終關懷服務人員實行專職培訓制、工作內容輪換制及激勵制度。通過對醫護人員進行多形式的定期專業培訓，幫助其提升服務水平和效率，增強其勝任能力；對同一崗位醫護人員適時調整其工作內容，減輕其因長期面對臨終者及其家屬和壓抑的工作環境產生的心理壓力；同時建立完善長效激勵制度，提升醫護人員的服務意愿，提高其工作積極性。

臨終關懷已成為一個社會性問題，社區化將成為其發展趨勢。長慶潮鳴社區衛生服務中心作為國家級社區衛生服務示范中心，其服務質量、水平和理念都得到了居民的認可。綜合而言，中心實施臨終關懷服務是可行的，也得到了社區居民的高度支持，但在開展過程中同樣存在著不少問題。臨終關懷既是中心服務功能的延伸與拓展，也是提升其社會效益體現示范作用的良好途徑。中心有必要對這一服務進行更加清晰、準確的定位，充分發揮自身的優勢，利用和把握好當前的機遇，克服存在的問題及挑戰，根據社區居民的實際需求，提供更好的服務。

參考文獻：

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