易誤診為起搏器功能異常的心電圖表現

正常起搏器具有起搏、感知兩大功能。雙腔起搏器還具有類房室結的傳導功能。而現代新型起搏器具有一些特殊功能及自動化功能。在分析起搏心電圖時，我們往往未能注意或掌握起搏器本身設置的不應期（可程控）以及心肌自身心電活動的不應期（不可程控）。此外，起搏器一些特殊功能及自動化功能往往易導致起搏器心電圖的明顯變化，而此時用一般起搏時間周期及診斷方法則難以解釋，很容易被誤診為起搏器功能異常。本文總結了易誤診為起搏器功能異常的心電圖，如下。

1、功能性不起搏

功能性不起搏即起搏脈沖落在心肌組織的不應期因而不能奪獲心肌，多因感知功能異常引起（圖1）。

圖1 功能性不起搏的心電圖。患者男性，74歲。植入VVI起搏器，起搏頻率60次/min，自主QRS 波群順傳后心室脈沖對其無感知，仍按其固有頻率發放脈沖，心室脈沖只要脫離不應期均起搏心室，落在自主QRS波群不應期內則不起搏心室（箭頭示）。心電圖診斷：竇性心律，VVI起搏器感知功能不良，功能性不起搏。

2、功能性不感知

功能性不感知即心腔內電信號（P波或R波）落在起搏器的不應期及空白期內而不能被感知（圖2）。

圖2 功能性不感知的心電圖。患者男性，68歲。植入VVI起搏器，起搏頻率68次/min，感知靈敏度2.4mV，心室不應期320ms。自身QRS波群距離前面起搏信號<不應期320ms，均未被感知；相反>320ms，則被起搏器感知，發生節律重整。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，間歇性起搏功能障礙，功能性感知不良，偶發房性期前收縮，室性融合波群。P房性期前收縮，VF室性融合波群。

3、負性頻率滯后功能

負性頻率滯后功能設置的逸搏間期長于起搏間期（逸搏頻率慢于起搏頻率），因此往往會被誤認為起搏功能障礙及過感知現象（圖3）。

圖3 負性頻率滯后的心電圖。A、竇性心律，房性期前收縮后起搏器滯后時間243ms（1250-1007ms） ；B、高于等于滯后頻率48次/min，低于起搏頻率59次/min的竇性心律均順傳心室（起搏功能正常）。心電圖診斷：竇性心律，偶發房性期前收縮，VVI起搏器具有負性頻率滯后功能。

4、頻率應答

頻率應答式起搏器具有頻率應答功能，人體會隨著機體的活動而改變起搏頻率 （圖4）。

圖4 頻率應答型VVIR起搏心電圖。上行為患者夜間休息時記錄，起搏頻率55次/min；下行為患者白天行走時記錄，起搏頻率85次/min。心電圖診斷：竇性心律，VVI起搏器具有頻率應答功能。

5、頻率回退功能

當自身心房頻率>高限頻率時，可出現文氏型阻滯或2：1阻滯，使心室率降至高限頻率以下，不可誤認為起搏器功能異常（圖5）。

圖5 DDD起搏器呈文氏型傳導?；颊吣行?，61歲。因三度房室傳導阻滯植入DDD起搏器，下限頻率60次/min，上限頻率110次/min，A-V間期200ms。因肺部感染，高熱，竇性心律增快120次/min，呈VAT工作模式，P-V間期逐漸延長呈7：6、6：5文氏型傳導。

6、開啟噪聲反轉功能

起搏器遇到快速的心電信號或電磁波干擾信號后，其不應期發生連續重整，不論有無自身的心搏出現，起搏器將以下限頻率發放起搏脈沖，酷似起搏器感知功能低下（圖6）。

圖6 室性心動過速時VV起搏器噪音反轉功能。患者男性，66歲。臨床診斷：冠心病，植入VVI起搏器。P波頻率146次/min，為 2：1順傳，P-R間期0.30s，RonT 型室性期前收縮誘發室性心動過速，心室起搏脈沖按固定頻率60次/min發放，落在室性心動過速QRS-T 波群位置均未奪獲心室，為VVI起搏器噪音反轉功能，酷似感知功能不良。心電圖診斷：室性心動過速，VVI 起搏器具有噪音反轉功能。

7、雙腔起搏器在心房顫動、不純心房撲動時，可導致起搏頻率快慢不一

心房撲動的F波、心房顫動高大的f波可被心房電極感知觸發心室起搏，導致心室起搏頻率極不規則，不能誤認為起搏器功能異常（圖7）。

圖7 DDD起搏器心房顫動觸發的快速心室起搏的心電圖。心房顫動時部分f波被心房電極感知觸發不規則心室起搏，頻率60-130次/min。心電圖診斷：心房顫動，雙腔起搏器觸發快速不適當頻率跟蹤，其功能未見異常。

8、開啟自動閾值奪獲功能

自動閾值奪獲功能是指起搏器以較低的起搏輸出能量來檢測每一個起搏脈沖是否均能奪獲心室，如果起搏脈沖失奪獲，可在心室脈沖后80-100ms處發放脈寬 0.5ms，電壓4.5V的備用脈沖來起搏心室，以確保安全（圖8）。

圖8 自動閾值奪獲功能的心電圖。R2-R4，R7-R8搏動可見連續出現2次起搏脈沖，相隔0.05s，其中第1個脈沖為心房起搏脈沖，第2個脈沖為心室起搏脈沖，因其奪獲心室，起搏器不再發放備用脈沖；而R5-R6搏動可見連續出現3次起搏脈沖，其中第1個脈沖為心房起搏脈沖，相隔0.05s的第2個脈沖為心室起搏脈沖，因未奪獲心室，于0.09s后又發放了心室備用脈沖奪獲心室。心電圖診斷：雙腔起搏器具有自動閾值奪獲功能，起搏器功能未見異常。

9、開啟心室起搏管理功能

雙腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，當發生一過性二度房室傳導阻滯（一個P波順傳受阻）被阻滯的P波不觸發心室起搏而在第2個脈沖信號后加上80ms處發放備用脈沖，不可誤認為起搏功能異常。如發生高度及三度房室傳導阻滯時可自動轉為DDD工作模式（圖9）。

圖9 心室起搏管理功能的心電圖。第5個心房起搏后未下傳心室，在下一個脈沖信號加80ms后發放了備用脈沖。心電圖診斷：雙腔起搏器呈 AAI 工作模式，間歇性二度房室傳導阻滯，起搏器具有心室管理功能。

10、心房顫動時發生的心室安全起搏

如自身順傳的心室波或心房顫動落入交叉感知窗，可以引起心室安全起搏，但前者不起搏心室（沒有脫離心室不應期），而后者則起搏心室（圖10）。

圖10 心房顫動時的心室安全起搏的心電圖?；颊吲裕?1歲。心房起搏脈沖按時發放，落入交叉感知窗的心房顫動波或自身QRS波群均引起心室安全起搏。前者起搏心室（R7）后者不起搏心室（R5、R9）。心電圖診斷：心房顫動，雙腔起搏器具有心室安全起搏功能。

綜上所述，我們在學習起搏心電圖時，必須要掌握好起搏器不應期、自身不應期及各種起搏器的一些特殊功能及自動化功能，才能提高我們正確分析起搏心電圖的能力。

來源：醫脈通