辛開苦降法調理脾胃氣機升降作用的探討

中醫學說認為脾胃同居中焦，互為表里，為“氣血生化之源”，“后天之本”乃“臟腑之本”。臟象學說常以脾升胃降來概括整個消化系統的生理功能，機體生命活動的持續，精氣血津液的化生，各臟腑組織功能的發揮，都有賴于脾胃運化的水谷精微的濡養滋潤或提供物質原料。李杲在前人研究成果的基礎上創立了“脾胃學說”，倡言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃升降相因，為氣機升降之樞紐，用辛開苦降法升清降濁治療脾胃病。

脾升胃降是對脾胃功能的高度概括

中醫學認為，脾胃、小腸、大腸是人體消化食物水谷精微的主要臟器，其中脾胃功能正常與否，直接關系到消化功能的正常與否，進而影響其他臟腑的生理功能。中醫理論認為飲食物的消化、吸收、轉輸、布散是在多個臟腑共同作用下完成的，正如《素問·經脈別論》說：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，“食氣入胃，散精于肝，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑，府精神明，留于四藏，氣歸于權衡”。脾胃在其中起關鍵的作用，脾主運化，飲食入胃后，在脾氣的幫助下，經過胃的“腐熟”和小腸的“化物”而分解成水谷精微和糟粕，正如《注解傷寒論》說：“脾，坤地。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉，則胃中水谷不得消磨”。水谷消化后形成的精微，必須在脾氣的作用下，經過胃腸道的吸收，而后才能布散到全身，故《素問·奇病論》說：“夫五味入口，藏于肺，脾為之行其精液”。被吸收后的水谷精微通過脾的“散精”作用輸精于肺，經肺之宣降布散到全身；同時脾氣可借自身的作用，即《素問·厥論》所說的：“脾主為胃行其津液者也”，將水谷精微轉輸全身。脾主升清，故“脾宜升則健”（《臨證指南醫案·脾胃》）。胃主受納，腐熟水谷；胃主通降，以降為和，故“胃宜降則和”（《臨證指南醫案·脾胃》）。胃的通降還包括小腸將食物殘渣下輸于大腸，以及大腸傳化糟粕的功能活動在內。胃的通降，相對于脾的升清而言，則是降濁。胃的通降，是繼續受納的前提條件。小腸的受盛和化物功能和泌別清濁的功能，實際上即是脾胃升清降濁功能的延伸和具體體現。大腸的傳導變化作用，也是胃的降濁功能的延伸。同時脾胃氣機升降也與肺氣的宣降、腎的氣化功能有關。因以臟象學說中常以脾升胃降來概括整個消化系統的生理功能。

脾主運化升清，體陰而用陽，陽者主升；胃主受納腐熟，又主通降，體陽而用陰，陰者主降。由此可見脾升胃降是人體氣機升降之樞紐，所以《醫門棒喝》認為：“升降之機者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃納運相合（《景岳全書·飲食門》引王節齋語：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”）、升降相因（《臨證指南醫案》說：“納食入胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”）、燥濕相合（《臨證指南醫案》）說：“太陰濕土得陽始運；陽明燥土得陰自安。”）。脾胃納運功能正常，氣機升降協調，則正氣旺盛，邪不可干，百病皆無，正如《回圣心源》）說：“中氣健旺則胃降喜納，脾升而喜運，水谷腐熟，精氣滋生。”當脾不升清，胃不降濁，氣機升降失司，則出現諸多疾病，正如《素問·陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。

脾升胃降失常以寒熱錯雜證多見

由于脾胃在生理上相反相成和理上相互影響，脾胃病寒熱錯雜證較多見。脾胃病寒熱錯雜證的病因病機與脾胃本身的生理特性有關。脾屬臟，藏精氣而不瀉，故滿而不能實也。脾所藏之精氣充沛，其運化水谷精微的功能正常，機體才能維持正常的生命活動。若因各種原因使脾氣虛衰，則不但不能供給機體所需的精微物質，而且脾本身失充，進一步影響其運化功能，造成惡性循環。因此脾病多虛，脾氣虛衰，由氣及陽，陽虛生內寒；胃屬腑，傳化物而不藏，故實而不能滿也。胃腑以通為順，以降為和，否則會產生水谷壅滯，氣機滯澀，痰瘀內結等胃氣壅實的病理變化，故胃病多實證，多郁而化熱導致熱證。

脾陽不足，寒從中生，寒性趨下，則其升清障礙，表現出氣機下陷的病證；若胃津不足，胃燥生熱，熱性炎上，則其降濁功能失常，表現為濁陰不降，胃氣上逆，產生氣機逆上的病證。故脾寒胃熱是脾升胃降失調的主要病理因素之一。臨床上，脾胃寒熱錯雜證多伴有脾胃升降失調，在治法上也常用辛開苦降、寒熱并治。脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，只有當脾胃燥濕相濟，相反相成時，才能保證飲食物的正常消化和吸收，若濕盛傷脾或燥傷胃臟，可引起脾陽衰弱，寒自內生或胃陰不足，熱從中生，而分別導致寒熱之證。故脾胃可受其所惡的濕或燥邪損傷，而表現出寒熱錯雜病證。脾胃在生理上納運和諧，升降相因，燥濕相濟，相互制約，相反相成，共同完成飲食物的消化和吸收，在病理上也勢必相互影響，表現為脾胃同病，既然脾胃常同病，而因脾胃各自特性而產生的寒證和熱證也自然會同時存在，而表現為寒熱錯雜證。

辛開苦降調理脾胃氣機升降

辛開苦降，《中醫名詞術語選編》（中醫研究院，廣東中醫學院）解釋為：“用辛味藥開通胸脘的痰濕，用苦味藥治胸脘的濕熱，兩者合用，治療胸脘因痰濁濕熱阻滯而痞悶脹滿，惡心嘔吐等癥，辛味藥如厚樸、枳殼、干姜、陳皮等；苦味藥如黃連、黃苓等”。辛開苦降法不同于單純的“療寒以熱藥，療熱以寒藥”（《神農本草經》）和“辛甘發散為陽，酸苦誦泄為陰”（《素問·.至真要大論》），而是利用兩類性味截然相反藥物的對立作用和不同屬性進行配伍，使其產生一種兩者都不具備的整體作用，擴大了主治范圍，用于治療寒熱錯雜、升降失司、陰陽失調之證。辛熱藥和苦寒藥配伍，一辛一苦，一熱一寒、一薄一厚，一陽一陰。一者開散升浮，輕清向上；一者通泄通降，重濁向下。升散之中寓通泄；通泄之中亦寄開散。使清熱而不患寒，散寒而不猶熱。二者相反相成，平調寒熱，調暢氣機，平衡陰陽。辛開苦降法治病的特點是通過調理脾胃氣機使脾胃功能恢復正常，有因勢利導之意，力撥千鈞之功。

辛開苦降法是治療脾胃病重要方法之一

脾胃病以寒熱錯雜證多見，據統計寒熱錯雜證占脾胃病總數的3.79～14.4%。仲景《傷寒論》針對脾胃不和，寒熱錯雜痞證而設半夏、生姜、甘草三個瀉心湯。董建華教授將辛開苦泄法列為治療胃脘痛的十大立法之一。劉渡者教授稱：“實為內科治療胃病開辟了法門”。現代研究也顯示，寒熱錯雜與脾胃病有十分密切的關系，若氏對《干金要方》等6部具有代表性古籍中篩選出的700余首寒熱并用方劑進行統計，發現其適應癥狀出現頻次最高的是以脾胃腸道癥狀為主的主體癥狀群。許多臨床報道也提示：以寒熱并用，辛開苦降法療慢性胃炎，胃癌前病變、消化性潰瘍，功能性消化不良，腸易激綜合征，潰瘍性結腸炎等消化道疾病，都取得了理想療效。由此可見辛開苦降法不僅適用于寒熱錯雜之痞證，對于其它原因導致的脾升胃降功能失常，都可以用此方隨證加減治療。

后世醫家用此法治療脾胃病多有發揮，李東恒升清降濁理論啟迪于辛開苦降法，重視脾升胃降，但側重于升發脾氣，獨創以諸風藥升發陽氣；在臨床用藥上，根據不同的病證而靈活應用辛溫、苦寒藥，且收效甚佳；臨床應用時，根據寒熱水平的不同，通過改變寒藥、熱藥的用量，針對具體癥證治療，提高了療效；清代葉天土治療寒熱錯雜痞證兼有便秘者，在辛開苦降的基礎上加用酸味藥，常用有養血作用的白芍和生津作用的烏梅；清代張乃修在《張聿青醫案》中提出“開上焦”的治法，加用杏仁、薤白、瓜萎皮；而且王仲奇醫案中，加用前胡效佳；宋代的《活人書》中用桔梗枳殼湯治療痞證；在辛開苦降藥中加用舒肝藥，通過通肝氣，提高療效；通過方劑組合，而整體上體現辛開苦降作用。由此可以看出辛開苦降實乃治療脾胃病重要方法之一，具有較高的臨床價值。臨床應用時應該守法而不拘泥于法，根據病種的不同，病情的變化，靈活應用辛開苦降法，不僅可以提高療效、而且可以促進中醫治則治法的研究，為理論與臨床的結合架起聯系的橋梁。

來源：丁香園