腦卒中后手功能作業訓練思路新探討

陳樹耿，賈杰

腦卒中是導致人群死亡和殘疾的一個重要原因[1]，大約80%的患者會遺留上肢功能障礙，而能實現功能完全恢復的約占33%。手是人體高度復雜的運動器官，腦卒中患者因偏癱而完全喪失單手功能，能導致整體功能喪失高達27%[2]。從作業治療的角度看，日常生活自理是腦卒中患者最大的愿望，而手功能恰是進行日常生活活動的重要基礎，因此恢復手的功能、提高手的實用性是關鍵。傳統常規的作業訓練具有一定的康復效果，在準確評估的前提下，結合新作業訓練模式，能提升手功能康復的效果。本文從手功能的評估、傳統常規作業訓練以及新作業訓練模式幾方面進行概述，為腦卒中后手功能的康復提供臨床借鑒。

1 用于指導作業訓練的手功能相關評定方法

目前腦卒中后上肢及手功能評定方法主要可分為[3-4]：①以肌肉情況改變為主的徒手肌力評定法(Manual Muscle Test, MMT)、改良Ashworth痙攣量表和運動力指數(Motor Index, MI) 等；②以運動模式改變為主的Brunnstrom量表、Bobath評定法、Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、運動功能狀態量表(Motor Status Scale, MSS)、運動評估量表(Motor Assessment Scale, MAS)和上田敏評定法等；③以上肢功能改變為主的上肢運動研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)、Wolf上肢功能測試(Wolf Motor Functional Test, WMFT)[5-6]、上肢運動能力、動作活動日志、偏癱上肢功能測試(香港版)、上肢功能評定表、Carroll雙上肢功能評定、腦卒中的機能評定法、腦卒中的上肢機能檢查、簡易上肢機能檢查、Lindmark評定法和上肢功能指數等；④以手功能為主的9洞板、DASH (disability of arm shoulder and hand)問卷表、Michigan手功能問卷和患者自評腕關節功能問卷等。

以肌肉情況改變為主的評定方法可作為基礎性評估，準確評定肌肉情況以引導正確的作業訓練；患者不同的運動模式訓練方法不同，根據以運動模式改變為主的評定量表結果，作為作業治療師選擇訓練活動、確定訓練難度的依據；以上肢功能改變為主的量表多由動作項目組成，評估結果可形成作業訓練功能性活動的項目，組成訓練處方；以手功能為主的評估方法則針對手部特別是其精細功能評估出手功能障礙情況，為制定手部具體治療方案提供目標。

2 傳統常規手功能作業訓練方法

在康復醫學的發展過程中，作業治療領域迅猛發展，傳統常規的手功能作業訓練已被廣泛應用，并取得不錯的康復效果。通過作業活動提高患者手功能，不斷增進患者日常生活能力，提高患者生活質量。傳統常規的作業訓練主要有[7-8]：手部各關節的被動關節活動、手部ROM(Range of Motion)訓練、坐位平衡訓練、手部肌力訓練、上肢及手功能控制能力訓練、手部精細動作訓練、ADL(Activity of Daily Life)訓練。有Meta分析得出[9]，作業訓練對腦卒中患者上肢及手功能的恢復具有促進作用，合理運用作業訓練具有較好的臨床意義。腦卒中后手功能障礙患者經過傳統常規的作業訓練后，手功能大多可取得一定程度的恢復，并能較好提高患者的日常生活自理能力與生活質量。但隨著康復理念的不斷深化，患者的康復期望不斷提高，對作業訓練的創新提出要求，促進新作業治療模式的出現與推廣。

3 手功能作業訓練新進展

3.1 任務導向訓練結合運動想象療法

運動想象療法(motor imagery therapy, MIT)是一種內心運動活動的過程，指在內心重復模擬與排練，不具有明顯身體活動。運動想象療法通過大腦特定區域的激活，最終達到提高運動功能的效果[10]。影像學資料表明，運動皮質在運動想象療法應用下能夠實現激活，運動區神經網絡之間的聯系增強，從而實現腦卒中后患者運動功能的恢復[11-12]。而任務導向訓練則是根據運動控制以及運動學習理論系統模型的原理[13]，在患者主動參與的前提下，抓住患者的缺失與不足的功能成分，目標針對ADL所需的功能，以任務為導向讓患者主動參與運動訓練，并最終實現運動功能恢復的一種治療方法。二者結合，都以實現患者功能恢復為目的，操作較簡單，能充分地發揮患者的主觀能動性，是未來一種很有潛力的康復訓練方法。近些年，國內外對于運動想象療法促進腦卒中后患者上肢及手功能的康復是一大研究熱點。有Meta分析得出[14]，運動想象療法能有效促進腦卒中患者上肢及手功能的提高。在國外，Riccio等[15]的研究則顯示，運動想象療法不僅能讓患側肢體的肌力提高，而且能提高患者上肢和手的運動功能評分及ADL評分。國內有研究者應用運動想象結合任務導向訓練對慢性腦卒中后手功能障礙患者進行了隨機對照研究，結果提示這種新的治療組合能較好地促進患者手功能的恢復[16]。經過進一步的研究，任務導向訓練結合運動想象療法或許能成為作業訓練的一個新的方法應用于臨床康復。

3.2 基于鏡像療法應用的手功能新研究

作為腦卒中后手功能障礙的一種新型治療技術，鏡像療法是根據鏡像神經元理論而被提出的。鏡像神經元系統(mirror neuron system，MNS)則是由分布于不同腦區的MN組成，個體協調動作感知與動作執行功能很大地依賴于該系統。研究報道，在鏡像療法的治療下，運動相關腦區和頂下小葉中的MNS能得到激活，大腦皮質由此產生可塑性改變，實現功能重組，進而改善腦卒中患者的運動功能障礙[17-18]。王維等[19]研究提示鏡像療法可改善腦卒中患者的上肢及手功能。唐朝正等[20]研究發現，鏡像治療使患者的手部功能和單側忽略障礙均顯著改善，證實了鏡像療法在腦卒中后患者手功能障礙恢復中的有效性。蔣金鵬等[21]研究發現鏡像治療組FMA、ARAT等評定以及肌電信號治療前后差值高于對照組(P<0.05)。而復旦華山醫院康復科研究團隊自主研發了一套新型的鏡像設備，通過鏡像下手部的作業活動訓練，初步顯示能促進患者手功能恢復。而國外的研究也顯示[22-23]，鏡像療法能提高腦卒中患者上肢及手的運動功能。Yavuzer等[22]對40名腦卒中患者進行隨機對照研究，發現4周的鏡像治療后患者肩臂和手運動功能較對照組有提高。Dohle等[23]研究發現鏡像療法能提高腦卒中患者上肢的FMA、ARAT評分，特別是對遠端肢體的運動功能如手功能的康復療效優于近端肢體。

4 手功能輔具技術

隨著康復領域的不斷發展，作業治療輔助器具的價值也在不斷提高[24]。分指板應用于早期屈肌張力增高、手部痙攣的患者，對手功能恢復有很大幫助[25-26]。手部矯形器和氣動手套等讓腦卒中患者實現手部復雜精細的功能性動作。于永紅等[27]應用肌電生物反饋引導下的簡易上肢痙攣抑制器進行治療，發現患者患側手FMA評分和改良Ashworth評分都有提高。另外，Connelly等[28]針對腦卒中患者手部抓握功能障礙的特點，通過讓患者使用氣動手套，進行真實物體與虛擬環境物體抓握和釋放，促進患者手部運動能力的提高。交互式手部外骨骼裝置能實現患者手部主動和被動的作業活動[29]。而機器人輔助技術具備了成本低、可重復性以及先進科學性等特點，是可創新的手功能康復方法[30]。

腦機接口技術(brain computer interface, BCI)是一種非侵入性的康復治療手段，可應用于手功能作業訓練當中。它通過一定的手部作業任務與之進行匹配訓練或聯合功能性電刺激進行作業訓練，促進手部運動功能的恢復，恢復正常的手部運動模式。國內李明芬等[31]通過研究發現基于運動想象的BCI康復作業訓練可增強腦卒中患者運動想象的能力，提高腦卒中患者上肢的運動功能。而國外如Shindo等[32]應用BCI對8位腦卒中后手功能障礙患者進行治療，通過實時圖像分析指導并校正手指的伸展運動，發現患者的手指功能得到了一定的改善。Daly 等[33]應用BCI結合功能性電刺激治療腦卒中后患者，在腦電信號的引導下，使制定個體化的手功能恢復方案成為可能。另外，Fok等[34]通過BCI采集并提取大腦信號，驅動動力手矯形器，使患者逐漸能利用患手進行相應的作業訓練，提高患者手功能，完成各項日常作業活動。

5 手功能作業訓練的討論及展望

腦卒中后手功能障礙是作業治療的一大挑戰，由于腦區手部神經支配復雜，精細動作繁多，其恢復速度慢，難度大，嚴重影響患者的生存質量，給患者、家庭及社會造成重大負擔。應在治療前先了解清楚患者最迫切的問題，然后再進行相關的手功能評定，根據評定結果得出短期與長期目標，制定相應的作業治療方案。傳統常規的作業訓練活動能起到維持關節活動度、增強肌力、抑制異常活動模式、提高平衡協調功能等作用，在手功能傳統常規作業訓練的基礎上，探究新作業訓練模式無疑是一大亮點。隨著社會的發展，患者對生活質量的要求以及康復期望值在不斷提高，康復治療方法的創新勢在必行。為使得患者在作業訓練時能有充分的主動積極性，傳統任務導向性訓練賦予了患者訓練主動性，而運動想象療法則強化了這一大腦層面的運動反應，二者結合形成治療新思路；傳統鏡像療法已有一定的研究和在臨床上也有相關應用，它適用于卒中后手功能恢復處于平臺期的患者，通過設備改造創新也為作業治療方式注入新的活力；傳統輔具技術基礎上的研發創新，如新型手功能輔具以及BCI新技術的應用，都給作業治療領域注入了新生血液，給腦卒中手功能障礙患者帶來更大的康復新動力與新希望，未來的手功能康復將拉開輝煌、嶄新的一頁。

[1] Suresh P, Devi CY, Reddy SH, et al. Evaluation of Risk Factors in Acute Stroke[J]. Journal of Evidence based Medicine and Healthcare, 2015,2(13):1907-1910.

[2] Fischer H C，Stubblefield K，Kline T，et al. Hand rehabilitation following stroke: a pilot study of assisted finger extension training in a virtual environment[J]. Topics in Stroke Rehabilitation, 2007, 14(1): 1-12.

[3] 張曉莉, 賈杰. 腦卒中后上肢功能評定方法概述[J]. 中華物理醫學與康復雜志，2015， 37(1): 71-74.

[4] 賈杰. 腦卒中后手功能康復應評價和治療并重[J]. 上海醫藥, 2014, 35(2): 6-9.

[5] Wolf SL，Winstein CJ，Miller JP，et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial[J]. JAMA，2006，296(17):2095-2104.

[6] Wolf SL， Catlin P A， Ellis M， et al. Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke[J]. Stroke, 2001,32(7): 1635-1639.

[7] Friedman N, Chan V, Reinkensmeyer A N, et al. Retraining and assessing hand movement after stroke using the MusicGlove: comparison with conventional hand therapy and isometric grip training[J]. Journal of Neuroengineering & Rehabilitation, 2014, 11(3):279-288.

[8] Repait V, Vainoras A, The effect of differential training-based occupational therapy on hand and arm function in patients after stroke: Results of the pilot study. Neurol Neurochir Pol. 2015,49(3): 150-5.

[9] 吳保平, 郭霞, 劉晨,等. 作業療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的Meta分析[J]. 中國老年學雜志, 2014, 34(22):50-50.

[10] Sharma N, Baron J C. Does motor imagery share neural networks with executed movement: a multivariate fMRI analysis[J]. Frontiers in human neuroscience, 2013, 7(564):1-7.

[11] Kobashi N，Holper L，Scholkmann F， et al. Enhancement of motor imagery-related cortical activation during first-person observation measured by functional near-infrared spectroscopy[J]. European Journal of Neuroscience, 2012, 35(9): 1513-1521.

[12] Szameitat A J, Adam M N, Shan S, et al. Neural Activation and Functional Connectivity during Motor Imagery of Bimanual Everyday Actions[J]. Plos One, 2012, 7(6):e38506-e38506.

[13] 唐朝正, 賈杰. 腦卒中后手功能障礙的作業療法應用進展[J]. 中國康復醫學雜志, 2014, 29(12):1192-1192.

[14] 方瑜, 邱占東, 胡文濤,等. 運動想象療法在腦卒中患者上肢運動功能康復中的作用:Meta分析[J]. 神經損傷與功能重建, 2014, 9(3):228-230.

[15] Riccio I，Iolascon G，Barillari MR，et al. Mental practice is effective in upper limb recovery after stroke: a randomized single-blind cross-over study[J]. Eur J Phys Rehabil Med,2010,46(1): 19-25.

[16] 唐朝正, 丁政, 李春燕, 等. 運動想象結合任務導向訓練對慢性期腦卒中患者上肢功能影響的隨機對照研究[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014,36(11): 832-837.

[17] Rizzolatti G，Cattaneo L，Fabbri-Destro M，et al. Cortical mechanisms underlying the organization of goal-directed actions and mirror neuron-based action understanding[J]. Physiological reviews, 2014,94(2): 655-706.

[18] Sale P，Franceschini M. Action observation and mirror neuron network: a tool for motor stroke rehabilitation[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine, 2012,48(2): 313-318.

[19] 王維, 馬躍文, 楊巍. 鏡像療法對腦卒中偏癱患者上肢功能和手功能的影響[J]. 大連醫科大學學報, 2013,35(6):600-602.

[20] 唐朝正, 丁政, 張曉莉, 等.鏡像療法結合任務導向訓練治療腦卒中后伴單側忽略患者手部運動功能障礙一例[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014,36(12):974-976.

[21] 蔣金鵬, 劉洪武, 王志雙. 鏡像療法配合康復訓練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的臨床療效分析[J]. 中國醫學裝備, 2015, 12(9):107-109.

[22] Gunes Y, Ruud S, Nebahat S, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial.[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2008,89(3):393-398.

[23] Dohle C, Püllen J, Nakaten A, et al. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial.[J]. Neurorehabilitation & Neural Repair, 2009, 23(3):209-217.

[24] 唐朝正, 賈杰. 腦卒中后手功能障礙康復輔助器具的應用研究[J]. 中國康復，2013，28(4): 252-254.

[25] 劉維紅. 手部矯形器分指板對腦卒中早期患者手功能恢復的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014, 36(5):399-400.

[26] 張立峰, 張慧, 劉妍妍,等. 自制腕指康復板對腦卒中患者腕手功能恢復的影響[J]. 中國康復, 2014, 29(1):71-73.

[27] 于永紅. 簡易上肢屈肌痙攣抑制器結合肌電生物反饋治療對腦卒中后手功能康復的影響[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2013, 12(21):1754-1756.

[28] Connelly L，Jia Y，Toro M L，et al. A pneumatic glove and immersive virtual reality environment for hand rehabilitative training after stroke[J]. Neural Systems and Rehabilitation Engineering，IEEE Transactions on, 2010,18(5): 551-559.

[29] Li J，Zheng R，Zhang Y，et al. iHandRehab: An interactive hand exoskeleton for active and passive rehabilitation[C]/Rehabilitation Robotics (ICORR)，2011 IEEE International Conference on. IEEE, 2011,1-6.

[30] Stein J，Bishop L，Gillen G，et al. A pilot study of robotic-assisted exercise for hand weakness after stroke[C]/Rehabilitation Robotics (ICORR)， 2011 IEEE International Conference on. IEEE, 2011,1-4.

[31] 李明芬, 賈杰, 劉燁, 吳毅. 基于運動想象的腦機接口康復訓練對腦卒中患者上肢運動功能的影響[J]. 老年醫學與保健, 2013, 18(6): 347-352.

[32] Shindo K, Kawashima K, Ushiba J, et al. Effects of Neurofeedback Training with an Electroencephalogram-Based BrainComputer Interface for Hand Paralysis in Patients with Chronic Stroke: A Preliminary Case Series Study[J]. Journal of Rehabilitation Medicine Official Journal of the Uems European Board of Physical & Rehabilitation Medicine, 2011, 43(10):951-957.

[33] Daly J J, Cheng R, Rogers J, et al. Feasibility of a new application of noninvasive Brain Computer Interface (BCI): a case study of training for recovery of volitional motor control after stroke.[J]. Journal of Neurologic Physical Therapy Jnpt, 2009, 33(4):203-211.

[34] Fok S，Schwartz R，Wronkiewicz M，et al. An EEG-based brain computer interface for rehabilitation and restoration of hand control following stroke using ipsilateral cortical physiology[C]/Engineering in Medicine and Biology Society，EMBC，2011 Annual International Conference of the IEEE. IEEE, 2011， 6277-6280.