淺談進行導管感染風險評估對預防PICC相關血流感染的臨床價值

梁 濤

經外周中心靜脈置管（PICC）療法是指對患者的外周靜脈進行穿刺、插管，并將導管的尖端定位在上腔靜脈或鎖骨下靜脈等深靜脈，然后將大流量的液體或藥物溶液直接送達中心靜脈的一種治療方法。近年來，PICC療法逐漸得到了臨床上的廣泛應用，也得到了臨床醫師及患者的廣泛認可。然而，接受PICC穿刺后，患者會出現多種并發癥，如導管相關血流感染等，這會對其臨床療效造成十分不利的影響，嚴重時甚至會危及其生命安全。據統計，接受PICC穿刺后發生導管相關血流感染患者的死亡率高達3%[1-2]。世界衛生組織（WHO）在1995年～2010年的一項調查結果顯示[3]，在發展中國家中，接受PICC穿刺的患者發生導管相關血流感染的幾率明顯高于發達國家。在本次研究中，為了探討分析進行導管感染風險評估對預防PICC相關血流感染的臨床價值，筆者進行了以下研究：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象是2013年6月～2015年7月間我院收治的275例接受PICC穿刺的患者，其中男性患者有97例，女性患者有178例，其年齡為12～82歲，平均年齡為53.3歲，其接受PICC治療的時間為1個月～1年。以2014年7月為界，將2013年6月～2014年7月間收治入院的141例患者設為對照組，將2014年7月～2015年7月間收治入院的134例患者設為實驗組，兩組患者在性別、年齡及置管時間等方面的差異均不顯著（P＞0.05），不具有統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

制定導管相關感染風險評估表，羅列各種內源性感染因素，包括年齡、營養狀況、免疫力、原發病的嚴重程度，及各種外源性感染因素，包括穿刺次數與時間、留置時間、穿刺點感染、皮膚過敏、導管堵塞、輸入高粘性的藥物及體內其他部位的感染等相關因素，并根據輕重緩急給予評分，總分高者采取相關預防措施并增加評估頻率。

1.3 護理措施

1.3.1 成立PICC專業小組對護理人員進行專業培訓，并定期做質量控制及分析 對專業護理人員進行正規培訓及質量控制是有效預防感染的關鍵。例如嚴格手衛生、對PICC導管的標準化維護、對導管的觀察及風險意識和專業的技術能力均可以明顯降低導管相關血流感染的發生率。

1.3.2 對易感人群的保護 對于兒童、年老體弱、免疫力低下的人群實施保護性隔離，減少人員出入，每日對房間進行紫外線消毒，并適當增加維護頻率，可有效降低易感人群導管相關血流感染的發病率。

1.3.3 積極處理并發癥及其他部位的感染 報告顯示導管堵塞、穿刺點感染及皮膚過敏都會引起導管相關性血流感染，所以積極有效的處理并發癥是預防導管相關血流感染的重要手段。而其他部位的感染亦可使細菌移行至導管引起血行感染，故對其他部位感染的治療可防止細菌移行而導致的血行感染。

1.3.4 控制導管的留置時間 PICC導管的留置時間最長為1年，當然留置時間越長導管相關血流感染的發生率就會越高，所以治療結束后應盡早拔除不必要的導管。對于留置時間較長的導管，應增加評估的頻率，如合并有其他并發癥應及時處理或盡早拔管，以免引起更嚴重的并發癥。

1.3.5 增加沖管頻率 當輸注血制品、氨基酸、脂肪乳及腸外營養等高粘性藥物時，應增加沖管的頻率及更換給藥裝置的頻率，每4-6小時進行脈沖式沖洗導管，防止藥物滯留，因為此類藥物是細菌的良好培養基，所以徹底的沖洗導管，可有效預防導管相關性血流感染。

1.3.6 宣教工作 經過評估發現易感人群，除采取相應防范措施外，對患者的健康宣教也是非常重要的一項內容。經過宣教要讓患者了解到導管相關血流感染的危害及防范感染發生的重要性。尤其在出院后教會患者自我觀察及預防感染的警惕性，對于免疫力低下的患者應告知患者要加強營養預防感冒，不要去人多的地方，預防感染的發生。

1.4 CRBSI診斷標準

參照美國疾病預防控制中心導管相關性感染防治指南（2002）中的標準[4]：除了中心靜脈導管外無法解釋的全身感染臨床表現（如發熱、寒戰、低血壓等），導管半定量培養＞15CFU，導管和外周血分離培養出相同菌株。

1.5 統計學分析方法

采用SPSS20.0統計學軟件對本次研究所得數據進行統計學處理分析，計量數據采用平均值±標準差（x± s ）表示，并采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，當P＜0.05時視為差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

對照組患者PICC相關血流感染的發生率為7.09%，實驗組患者PICC相關血流感染的發生率為1.72%，實驗組患者PICC相關血流感染的發生率明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統計學意義。詳情見下表。

表 兩組患者PICC相關血流感染發生率的比較[n(%)]

3 討論

目前有循證醫學依據、可行的預防措施的有利指導，我們在導管相關血流感染的管理上已取得了重大突破。近幾年的研究表明，集束化干預措施對降低導管相關血流感染率有非常重要的意義。另有報道顯示，造成導管相關血流感染的病原菌以革蘭陽性菌為主[5]，通常是由于患者外源性因素有關。其次為革蘭陰性菌，多為患者內源性因素有關。筆者通過對病因的針對性評估，提出病因預防與集束化預防措施相結合的實施方案，使護理措施更具針對性，預防效果更加顯著，大大降低了PICC導管相關血流感染的發生率。

綜上所述，對PICC導管進行風險評估，針對評估對象的風險指標，采取針對性護理措施，可有效防止導管血流感染的發生，減輕患者痛苦，防止醫患糾紛，是貫徹落實衛生部關于《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》及優質護理服務的要求，促進臨床靜脈輸液護理技術規范化、標準化，降低護理風險，確保醫療護理安全。

[1] 駱小京，康繼紅.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管在NIC中的應用[J].中華護理雜志，1999,34（4）:232.

[2] Dian，Tilton,Cent ral venous access device infections in the Criticai Care Unit[J].Crit Care Nurs,2006,29(2):117-122.

[3] World Health Organization.Report on the Burden of Ende mic Health Care-Associated Infection Worldwide[R].Gene va:WHO,2011.

[4] OGRADY N P,ALEXANDER M,DELLINGER E P,et al.Guidelines f or the prevention of intravascular catheter-related inf ections[J].Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep,2002,51:1-29.

[5] 斯一夫，姜建平，閆廣玲，李偉，孫瑜.ICU患者中心靜脈導管相關性感染病原菌與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，20 15,25(6):1331.