房室交接區異位起搏點雙向性傳出阻滯所引發的心電圖改變

何葉軍++何方田++吳祥

[關鍵詞]房室交接區異位起搏點；雙向性傳出阻滯；隱匿性搏動；房室傳導阻滯；心室停搏

中圖分類號：R540.1； R541.7+6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0209-03

房室交接區通常是竇性或房性沖動傳向心室的必經之路，其發放的異位沖動（期前收縮、加速的逸搏及逸搏）大多具有雙向傳導，前向傳導產生ORS波群，逆向傳導出現P波；當其沖動在異肌交接區發生雙向性傳出阻滯時，所形成的不應期會影響下一個竇性或房性沖動的下傳，出現不同程度“房室傳導阻滯”的心電圖改變，嚴重者則會出現短暫性心室停搏甚至阿斯綜合征發作?，F將我們所遇到的5例報道如下。

1 臨床資料

例1 患者男性，65歲，臨床診斷：冠心病、心律失常原因待查。Ⅱa、Ⅱb刀連續記錄（圖1），顯示竇性P-P間期0.74～0.77s，P-R間期0.26s。Ⅱa的R2、Rs、Rg搏動和Ⅱb的R3、Rg搏動均為提前出現，其偶聯間期不等，QRS波形與竇性一致，其前無P波或相關p波，屬房室交接性期前收縮；Ⅱa、Ⅱb的R6搏動均延遲出現，其前雖有竇性p波，但其P-R間期分別為0.20s、O.lls，明顯短于竇性P-R間期，表明該p波與QRS波群無關，屬房室交接性逸搏；Ⅱa提前或延遲出現的兩異位搏動間距分別為2.14s、1.07s、2.16s，為1.07s的1～2倍，而Ⅱb兩異位搏動R3-R6、R6-R9間距分別為3.09s、2.lOs，為1.03s、1.05s的3.2倍，表明房室交接性異位起搏點為并行節律點，其發放的基本周期為1.03～1.08s。值得注意的是P₆遠離前一搏動T波而未能下傳心室，雖然能以二度Ⅱ型房室傳導阻滯來解釋，但更可能是P₆下傳時遇及房室交接區隱匿性搏動所產生的絕對不應期而被干擾（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心律、一度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、房室交接性并行心律（以期前收縮和逸搏形式出現）、房室交接區隱匿性搏動引發假性二度房室傳導阻滯。

例2 患者女性，23歲，臨床診斷：心肌炎。Ⅱa、Ⅱb為連續記錄（圖2），顯示竇性P-P間期0.51～0.60s，頻率100～118次/分，P-R間期長短不一，ORS波群有3種形態：①Ⅱ_a的R₂、R₁₀搏動為期前出現寬大畸形QRS-T波群.其前無相關p波，屬室性期前收縮；②Ⅱ_b的R₁搏動系延遲出現寬大畸形QRS-T波群，為極緩慢的室性逸搏，其逸搏周期長達5.55s；③其余ORS波形正常，其R-R間期0.48～0.57s，頻率105～125次/分，屬非陣發性房室交接性心動過速。值得注意的是Ⅱb連續出現8個竇性p波未能下傳心室，在長達5.55s后才出現室性逸搏，并由其通過韋金斯基現象重新顯現房室交接性QRS波群，根據Ⅱ_a非陣發性房室交接性心動過速的部分R-R間期0.55s來推算，這個長達5.55s的R-R間期剛好為短R-R間期的10倍，強烈提示房室交接區異位搏動仍按其原有的頻率發放沖動，但未能下傳心室而呈隱匿性搏動，其所產生的不應期干擾竇性D波下傳心室酷似陣發性三度房室傳導阻滯，直至室性逸搏出現通過韋金斯基現象，才促使房室交接性ORS波群重新顯現（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心動過速、顯性非陣發性房室交接性心動過速、隱匿性非陣發性房室交接性心動過速引發假性陣發性三度房室傳導阻滯、短暫性心室停搏、室性期前收縮、極緩慢的室性逸搏誘發異一肌交接區韋金斯基現象（房室交接區異位起搏點與其周圍組織的交接區）、完全性干擾性房室分離。

例3 患者男性，72歲，臨床診斷：冠心病、暈厥原因待查。MV₁為連續記錄（圖3），顯示竇性P-P間期0.46～0.50s，頻率120～130次/分，P-R間期長短不一，可見延遲出現QRS波群，其形態、時間正常，R.R間期分別為2.46s、4.96s、6.lOs，為1.22～1.24s的整倍數（2～5倍），表明房室交接區逸搏點所發放的沖動在異肌交接區發生二度Ⅱ型高度傳出阻滯，其發放基本周期為1.22～1.23s，頻率49次/分（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心動過速、三度房室傳導阻滯、房室交接性逸搏心律伴異肌交接區二度Ⅱ型～高度傳出阻滯、短暫性心室停搏。

例4患者女性，54歲，臨床診斷：風濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關閉不全、洋地黃中毒'V₁（圖4）顯示基本節律為心房顫動，大多數QRS波形正常，其短R-R間期基本規則，為0.70～0.72s，頻率83～86次/分；長R-R間期如R4-R5、R5-R7分別為2.lOs、3.56s，為短R-R間期的3、5倍。表明這些oRs波群不是f波下傳，而是由房室交接區異位起搏點發放沖動下傳心室，同時異肌交接區存在二度Ⅱ型～高度傳出阻滯.R6搏動為提前出現寬大畸形QRS-T波群，屬室性期前收縮（見梯形圖解）。心電圖診斷：心房顫動、完全性房室分離，可能由三度房室傳導阻滯所致、加速的房室交接性逸搏心律伴異肌交接區二度Ⅱ型～高度傳出阻滯、短暫性心室停搏、室性期前收縮、提示洋地黃中毒。

例5 患者女性，54歲，臨床診斷：冠心病、心房顫動。MV5（圖5）顯示基本節律為心房顫動，ORS波形正常，其短R-R間期1.31s，頻率46次/分；長R-R間期2.62s為短R-R間期的1倍。表明這些 RS波群不是f波下傳，而是由房室交接區逸搏起搏點發放沖動下傳心室，同時異肌交接區存在二度Ⅱ型傳出阻滯。ST段呈下斜型壓低0.15～0.2mV。心電圖診斷：心房顫動伴緩慢的心室率、三度房室傳導阻滯、房室交接性逸搏心律伴異 肌交接區二度Ⅱ型傳出阻滯、ST段改變。

2 討論

2.1 房室交接區所含心肌細胞的類型：房室交接區含有起搏細胞、移行細胞、浦氏纖維細胞，其中移行細胞起著傳導功能作用，起搏細胞和浦氏纖維細胞一般情況下不發放沖動。當竇房結功能不良或竇房、房室發生傳導阻滯時，可被動地發放沖動，形成逸搏或逸搏心律；當心臟受缺血、炎癥等因素影響時，亦可主動地發放沖動，形成房室交接性期前收縮或房室交接性心動過速。endprint

2.2 房室交接區解剖特點與心律失常的關系：房室交接區通常包含房 結區、結區和結 希區3個部分，但也有學者將其分為房區、房結區、結區、結希區和希區5個部分。

2.2.1 房_結區（A-N區）：位于結間束和房室結之間，又稱為房室結上部，屬快反應細胞，含有起搏細胞，具有傳導性和潛在的自律性。有學者將其分為三個小區，即表淺區（匯入房室結的前上部分）、后區（匯入房室結的后下部分）、深區（將左心房和房室結的深部連接在一起），其中前者傳導速度較快，是房室交接區快徑路的傳入和傳出通道，而后兩者尤其是后區其傳導速度緩慢，具有明顯的遞減性傳導，為房室交接區慢徑路的解剖學基礎。

2.2.2 結區（N區）：屬慢反應細胞，以移行細胞為主，夾有少量的p細胞和浦氏纖維細胞，這些細胞交織成迷宮狀形成迷路樣結構，其不應期較長，最容易發生各種心律失常：①一度～三度房室傳導阻滯；②房室結內不同程度的隱匿性傳導；③遞減性傳導；④前向或逆向單向阻滯甚至雙向阻滯；⑤橫向分離出現房室結內雙層阻滯或多層阻滯；⑥縱向分離出現房室結內雙徑路或多徑路傳導；⑦可出現各種反復搏動及反復性心動過速；⑧空隙現象；⑨縱向優先傳導引起非時相性心室內差異性傳導；⑩晚近認為房室結也具有自律性，可出現期前收縮、期前收縮性心動過速、逸搏或逸搏心律。

2.2.3 結_希區（N-H區）：位于房室結和希氏束之間，又稱為房室結下部，屬快反應細胞，含有起搏細胞，主要是浦氏纖維細胞，具有傳導性和潛在的自律性。

2.3 房室交接區異位搏動的傳導特性：房室交接區異位搏動（早搏或逸搏）具有雙向性傳導的特點，既能前傳心室產生QRS波群，又能逆傳心房產生p波。當其出現雙向性阻滯時，便稱為隱匿性房室交接區異位搏動，但因其在交接區內發生隱匿性傳導產生新的不應期，可影響下一個竇性激動的下傳而出現假性房室傳導阻滯。此時與真正的房室傳導阻滯或房室結慢徑路下傳較難鑒別。診斷隱匿性房室交接區異位搏動需要同一份心電圖有顯性的房室交接區異位搏動出現方能診斷或借助希氏束電圖診斷。

2.4 房室交接區異位起搏點傳出阻滯時心電圖表現：房室交接區異位起搏點傳出阻滯多見于房室交接性并行心律或完全性房室分離伴房室交接區異位起搏點發生異肌交接區二度以上傳出阻滯，這兩種情況的心電圖表現各異。

2.4.1 厲室交接性并行節律點傳出阻滯時心電圖表現：①假性的一度房室傳導阻滯：突然出現較長的pR間期，其延長的程度不等，且R-P間期與P-R間期不呈反比關系的矛盾現象，系竇性p波傳至房室交接區時，遇到隱匿性房室交接性異位激動所致的相對不應期。②假性的房室文氏現象：若每隔1個竇性搏動后出現1次隱匿性房室交接性異位激動，則可引起PR間期逐漸延長，直至P波受阻QRS波群脫漏，形成假性的房室文氏現象。③假性的二度Ⅱ型房室傳導阻滯：突然出現p波受阻QRS波脫漏，系竇性激動傳至房室交接區時，遇到隱匿性房室交接性異位激動所致的絕對不應期（圖1）。④假性的陣發性三度房室傳導阻滯：存在顯性房室交接性心律時，突然出現房室交接性心律一過性消失及p波連續下傳受阻QRS波脫漏，系竇性激動傳至房室交接區時，遇到隱匿性房室交接性異位激動所致的絕對不應期（圖2）。⑤假性的房室結內雙徑路傳導：突然出現較長且固定的P-R間期，或者出現P-R間期呈長、短交替現象，其R-P間期與P-R間期不呈反比關系的矛盾現象。

2.4.2 完全性房室分離伴房室交接區異位起搏點發生異肌交接區二度以上傳出阻滯時心電圖表現：完全性房室分離時，其基本節律大多為竇性或心房顫動，而房室交接區異位起搏點為加速的逸搏或逸搏心律，當房室交接區異位起搏點發生異肌交接區二度以上傳出阻滯時，其心電圖表現為：①完全性房室分離時，房室交接區異位起搏點呈文氏型傳出阻滯：房室交接區異位搏動的R-R間期由長到短 突長或由短長 突長，周而復始。②完全性房室分離時，房室交接區異位起搏點呈二度Ⅱ型傳出阻滯：房室交接區異位搏動的長R-R間期為基本R-R間期的2～3倍（圖5）。③完全性房室分離時，房室交接區異位起搏點呈高度傳出阻滯：房室交接區異位搏動的長R-R間期為基本R-R間期的4～5倍，可同時出現短暫性心室停搏（圖3、圖4）。④完全性房室分離時，房室交接區異位起搏點呈陣發性三度傳出阻滯：房室交接區異位搏動的長R-R間期為基本R-R間期的6倍以上，可同時出現較長時間的心室停搏（圖1）。

2.5 完全性房室分離伴房室交接區異位起搏點發生異肌交接區二度以上傳出阻滯時臨床意義：因完全性房室分離時，其基本節律無論是竇性心律還是心房顫動均不能下傳心室，故下級起搏點及時發放沖動是免遭心室停搏的一種保護性機制。當房室交接區異位起搏點發生異肌交接區高度或陣發性三度傳出阻滯時，其阻滯部位大多發生在希氏束或希氏束以下（束支、分支內），往往同時伴隨低位逸搏點沖動形成障礙，不能及時發放沖動而出現較長時間的心室停搏（圖2、圖3、圖4），易致暈厥或阿斯綜合征發作而危及生命，是安裝人工起搏器的指征。endprint