老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)臨床分析

樊新建++杜東鵬++姜文雄++潘奇++栗寶鵬++邢娟

[關(guān)鍵詞]老年；慢性硬膜下血腫；高點鉆孔引流

中圖分類號：R743 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（ 2015）03-0241-02

慢性硬膜下血腫（Chronic subdual heⅡiorrhage CS-DH）是神經(jīng)外科常見的疾病，系頭部外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀的血腫，位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，外周有包膜形成，約占顱內(nèi)血腫10%左右，硬膜下血腫25%。該病起病隱匿，病程較長，癥狀多不典型，無明顯特異性，好發(fā)于老年人。由于老年人多有高血壓、動脈硬化、出凝血機制異常及腦萎縮等因素，在顱腦外傷或者劇烈頭部運動時更容易引起出血，隨著CT及MRI檢查普及，慢性硬膜下血腫的診斷明確，而治療首選手術(shù)。手術(shù)方法較多，以鉆孔引流為主，我科針對老年慢性硬膜下血腫患者的手術(shù)，在傳統(tǒng)方式上進行改進，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)將我科收治的66例老年慢性硬膜下血腫患者手術(shù)治療方法進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年4月至2014年6月本院治療的66例老年慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，其中男39例，女27例，年齡65～84歲，平均（72.57 +1.35）歹。血腫原因：有明確頭部外傷史15例，原因不明者51例，病程30天至11個月，平均（67.12+7.93）天。臨床表現(xiàn)有：智能下降60例，失語24例，意識障礙33例，肢體偏癱36例，大小便失禁60例。其他癥狀包括：頭痛、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)；惡心、嘔吐伴血壓不穩(wěn)等。影像學(xué)檢查：入院前頭顱CT檢查均有幕上顱骨內(nèi)板下新月形低密度、等混雜密度影，血腫均為單腔，無分隔，中線結(jié)構(gòu)均有不同程度對側(cè)偏移和（或）腦室受壓等占位表現(xiàn)。其中單側(cè)54例，雙側(cè)12例，血腫量60～ llOml。

1.2 治療方法：其中6例在全麻下進行，60例在局麻或基礎(chǔ)加局麻下進行。根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫最大層面于血腫前緣（額端）近最高點處（血腫最高點處外側(cè)緣）為鉆孔點，力爭使引流管進入點與血腫腔長徑平行，以利于引流管放置及引流。以鉆孔點為中心縱形切開頭皮全層約4cm，剝離骨膜并用乳突牽開器撐開充分顯露術(shù)區(qū)顱骨，常規(guī)顱骨鉆孔，骨蠟涂抹止血，電灼后“十”字切開骨窗內(nèi)硬腦膜，棉片置于骨孔緣控制放液速度，待血腫液溢出停止后，骨孔內(nèi)置引流管反復(fù)生理鹽水沖洗，直至沖洗液清亮。將引流管近端剪側(cè)孔后常規(guī)留置于血腫腔，置入位置以3～5cm為宜，血腫腔內(nèi)生理鹽水注滿排氣后夾閉引流管，骨孔內(nèi)置明膠海綿后依層次縫合頭皮，絲線固定引流管于頭皮上，引流管外接引流袋，待返回病房后開放引流。術(shù)后取去枕平臥位，靜滴復(fù)方氯化鈉等促進腦組織膨脹以利于充分引流，同時給予預(yù)防感染治療，次日復(fù)查頭顱CT，術(shù)后3～5天酌情拔除引流管。

1.3 療效評價：治愈：血腫消失，癥狀及體征完全消失，恢復(fù)正常生活。好轉(zhuǎn)：血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)，有輕微神經(jīng)功能障礙，生活可自理。未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活仍不能自理。

2 結(jié)果

66例患者中雙側(cè)引流27例，單側(cè)引流39例，手術(shù)均獲成功。患者臨床癥狀均明顯改善，其中57例引流拔管時血腫徹底消失，9例引流管拔除時血腫腔內(nèi)仍有少量積液殘留，但已無明顯占位效應(yīng)，經(jīng)保守治療后分別于3周后復(fù)查時血腫腔內(nèi)殘液完全消除。

3 討論

慢性硬膜下血腫多見于老年人，起病隱襲，臨床上多無法問及明顯的外傷史，這與老年人自身生理原因有關(guān)，老年人不同程度有腦萎縮，這樣造成腦組織表面橋靜脈拉長，產(chǎn)生一定的張力，當(dāng)頭部運動時，顱骨與腦組織間形成了運動的相位差，從而增大了血管受損的可能性，輕微的外傷或者頭部劇烈運動即可使血管破裂，形成初期出血，隨后血腫包囊外層的微血管因血腫的增加而破裂出血，造成凝血因子消耗，引發(fā)硬膜下持續(xù)性慢性出血。

近年來隨著社會老齡化，老年慢性硬膜下血腫患者明顯增多，對于比較常見的單腔薄壁的老年慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療越來越受到大家的重視。因為老年患者多有心血管等基礎(chǔ)病變，手術(shù)的耐受力較差，且因腦萎縮等原因，發(fā)病后就診較晚，血腫對腦組織的壓迫時間較長，術(shù)后腦組織的充盈恢復(fù)較慢，又因心血管疾病等原因無法術(shù)后大量補液促進腦腫脹，因此我們認為對于老年慢性硬膜下血腫患者治療的目標(biāo)應(yīng)遵循安全有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)簡便且引流安全的原則。對于慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)治療以鉆孔引流為主，分為單孔引流和雙孔引流，另外對于血腫包膜較厚或者多腔血腫采用開顱血腫清除及包膜切除手術(shù)治療。目前大量的比較研究表明單孔鉆顱引流是單腔薄壁的老年性慢性硬膜下血腫的首選治療方法。

因為傳統(tǒng)的鉆孔引流方法在治療老年患者中存在有相對的缺陷及不安全因素，所以針對并發(fā)癥的原因不同，我們對手術(shù)方法進行了改進，采用了目前這種高位單孔引流方法，有效的減少了不安全因素的出現(xiàn)：（1）采用高位（額頂部）鉆孔引流，術(shù)中采用臥位，避免了側(cè)位體位及頭偏向等產(chǎn)生的頸項不適或者心肺功能影響。（2）采用高位（額頂部）鉆孔引流，減緩了術(shù)中及術(shù)后的排液、引流速度，使老年患者腦組織的充盈逐漸進行，避免因排液速度快而產(chǎn)生的腦組織擺動對側(cè)出血、低顱壓性頭痛等。（3）采用高位（額頂部）鉆孔引流，因鉆孔點位于高處，術(shù)后注水排氣方便，可有效阻止術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生。（4）采用高位（額頂部）鉆孔引流，可有效減少癲癇發(fā)生。慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇多可能由于引流管騷擾腦皮層表面所致，而高位鉆孔手術(shù)方法鉆孔點位于血腫前緣（額端）近最高點處（血腫最高點處外側(cè)緣），骨孔位置與血腫腔長軸平行，置管方便，注水沖洗對腦表面騷擾較少，且置管時不易損傷腦皮層，可減少引流管對腦組織的刺激及損傷，且沖洗引流液也只是經(jīng)骨孔處注入，未對腦皮層表面產(chǎn)生騷擾，術(shù)后癲癇發(fā)作的發(fā)生率減少。

總之，老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流手術(shù)雖然難度較小，但是認真處理手術(shù)過程中的細節(jié)問題，不斷進行改進及完善，可以有效防止術(shù)中及術(shù)后的意外及并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，提高患者的治愈率，改善患者預(yù)后，為患者的康復(fù)起到積極的作用。endprint