室性異位搏動QRS波形正常化6例分析

倪紅林++蔡衛(wèi)勛++張國強

[關(guān)鍵詞]室性異位搏動；QRS波形正常化；心電圖

中圖分類號：R540.4+1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0239-02

室性異位搏動QRS波形正常化的基本概念為當(dāng)竇性心律伴有單側(cè)束支阻滯 或預(yù)激綜合征時，如發(fā)生室性異位搏動，其RS波形反而變窄，與正常QRS波群相似，則稱為室II異位搏動波形正常化。的程度可以是較束支阻滯時的寬度減輕（輕度正常化）、接近于正常范圍（顯著正常化）或波形完全正常（完全正常化）3種情況。現(xiàn)報道6例。

1 臨床資料

例1 患者男性，78歲。臨床診斷：心悸待查。動態(tài)心電圖（圖1）示：竇性心律，心率56次/分。QRS波群在Mv₁呈1rSR型，時限0.13s，其P-R間期0.17s^；R4搏動系提前出現(xiàn)，其前無相關(guān)P波，時限0.09s，王兀全性代償間歇。心電圖診斷：1）竇性心動過緩；2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）室性期前收縮，其波形正常化。

例2患者男性，88歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征？動態(tài)心電圖（圖2）示：第一行Rl-R12之間未見竇性P波，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則的“f”波，R-R間期絕對不規(guī)則，QRS波群：MV1呈rsRJ，時限0.12s，頻率為150次/分，為心房顫動伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心房顫動終止后出現(xiàn)竇性心律伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（第二行R2、4、5），及多次延遲發(fā)生的窄QRS波（第二行Rl、3、6，MV1呈rSr'時限0.08s，頻率17～40bpm），最長R-R間期3.44s。心電圖診斷：1）竇性心律，竇性停搏；，2）陣發(fā)性快心室率型心房顫動；3）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；4）室性逸搏，其波形正常化；5）R-R長間期，其中全心停搏1次（R-R間期3.44s）。

例3 患者男性，46歲，臨床診斷：心悸待查。動態(tài)心電圖（圖3）示：竇性p波規(guī)則出現(xiàn)，頻率83次/分。奇數(shù)的QRS波群在MV1導(dǎo)聯(lián)中均呈“M”型，時限大干0.12s，P-R間期固定為0.16s，系竇性下傳伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。R8、Rl0明顯提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形呈左束支阻滯圖形，且其前無相關(guān)p波，可確定為起源于右心室的室性期前收縮。R2形態(tài)介于右束支傳導(dǎo)阻滯及室性期前收縮之間，R4、R6形態(tài)正常，均為不同程度的室性融合波。心電圖診斷：1）竇性心律；2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）舒張晚期室性期前收縮二聯(lián)律，時伴不同程度室性融合波，部分融合波形態(tài)正常化。

例4患者男性，89歲。臨床診斷：冠心病，心律失常。動態(tài)心電圖（圖4）示：竇性心律，頻率57次/分。Rl搏動在MV₁呈rS型，時限0.15s，其P-R間期0.21_s，考慮為竇性下傳心室；R2、R4搏動提前出現(xiàn)，偶聯(lián)間期不等，其前無相關(guān)的竇性p波，為雙源性室性期前收縮，其中一源QRS波形正常化；R3、R5～R7搏動延遲出現(xiàn)，呈類似右束支阻滯圖形，頻率為40～57bpm，為起源于左室的室性逸搏；R7搏動QRS波形正常，時限0.10s，P-R間期o.20s，考慮為起源于左心室的加速的室性逸搏與竇性激動所形成的室性融合波。心電圖診斷：1）竇性心動過緩；2）二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯；3）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；4）雙源性室性期前收縮、加速的室性逸搏及逸搏心律；5）竇性激動與加速的室性逸搏形成“正常化”室性融合波。

例5患者男性，82歲。臨床診斷：擴張性心肌病，VVI起搏器術(shù)后。動態(tài)心電圖（圖5）示：竇性心律，頻率54次/分。Rl：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；R2-R7起始部見釘字樣起搏信號，起搏頻率55次/分，ORS波形呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯“正常化”O(jiān)RS波一“不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”一“完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形改變”。心電圖診斷：1）竇性心動過緩；1）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）VVI起搏心律，其功能未見異常；4）竇性激動與VVI起搏心律形成“正常化”室性融合波。

例6患者勇性，69歲。臨床診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯，VVI起搏器術(shù)后。動態(tài)心電圖（圖6）示：竇性心律，頻率79次/分。Rl、R2、R4、 R5、R7、R8起始部見釘字樣起搏信號，時限0.16s； R6起始部見釘字樣起搏信號，時限O.lOs，頻率59次/分。R3提前出現(xiàn)呈類完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，考慮為起源于左心室的室性期前收縮。心電圖診斷：1）竇性心律；2）三度房室傳導(dǎo)阻滯；3）室性期前收縮；4）VVI起搏心律，其功能未見異常；5）加速的室性逸搏與心室起搏形成“正常化”室性融合波。

2 討論

室性異位搏動波形正常化的發(fā)生常見于：（1）竇性心律伴束支阻滯時，如發(fā)生在室間隔部位異位搏動，因其位置在束支阻滯的下方，距離兩側(cè)束支大致相等，則在該處產(chǎn)生的異位激動由于沿兩側(cè)束支的正常傳導(dǎo)同時激動兩側(cè)心室，則室性期前收縮的ORS時間反較竇性激動的QRs時間為短。圖1提早發(fā)生的窄ORs波考慮為起源于間隔部的室性期前收縮，圖1延遲發(fā)生的窄ORs波考慮為起源于間隔部的室性逸搏。（1）“正常化”的室性融合波：系由兩個節(jié)律點在心室平面發(fā)生干擾，即心室同時被室上性激動和異位室性激動或心室兩側(cè)異位起搏點同時激動所除極。當(dāng)基本節(jié)律為室內(nèi)阻滯的寬ORS波時，如竇性心律合并束支阻滯，此時來自病側(cè)束支阻滯平面以下的室性異位搏動亦為寬ORS波，其與健側(cè)束支下傳的竇性激動各自激動一側(cè)心室而呈現(xiàn)“正常化”的窄0RS波形。“正常化”的室性融合波其實并不表明室內(nèi)傳導(dǎo)功能改善，而是由于兩個沖動在心室發(fā)生絕對干擾所致。“正常化”的室性融合波常見以下情況：（1）竇性心律伴束支阻滯若同側(cè)阻滯平面以下有室性節(jié)律，圖3起源于右室的室性期前收縮與沿健側(cè)左束支下傳的竇性激動適時各自激動一側(cè)心室而呈“正常化”的窄r）RS波，圖4起源于左心室的室性逸搏與沿健側(cè)右束支下傳的竇性激動適時各自激動一側(cè)心室而呈“正常化”窄ORS波；（1）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室起搏致室性融合波“正常化”，圖5起源于右室心尖部的心室起搏與沿健側(cè)左束支下傳的竇性激動適時各自激動一側(cè)心室而呈“正常化”窄ORS波；（3）三度房室阻滯時，左右心室各有一個逸搏節(jié)律點并行地競爭控制心室，即雙重性室性逸搏心律伴雙重性的室性融合波，圖6起源于右心室流出道的心室起搏與起源于左室的室性期前收縮適時各自激動一側(cè)心室而呈“正常化”窄QRS波。endprint