系統性紅斑狼瘡性腦病40例臨床觀察

陳京雁

[關鍵詞]系統性紅斑狼瘡性腦病；臨床特點；診斷；激素沖擊治療

中圖分類號：R747.9； R459.1

文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0250-02

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus ervthematosus，SLE）是一種累及全身各臟器和組織的自身免疫性疾病。當病變累及中樞神經系統時稱為狼瘡性腦病或中樞神經系統紅斑狼瘡（neuropsychiatric SIE，NPSLE）。有研究報道，約50%～70%的sLE患者合并中樞神經系統受累，當SLE病程中出現神經、精神癥狀或體征，且排除其他疾病，同時結合影像學檢查即可診斷。NPSLE作為SLE最嚴重的并發癥之一，臨床表現復雜多樣，且患者病情多危重，診治具有一定困難。因此，本研究收集我院收治的40例NPSLE患者臨床資料，分析其臨床特點并總結診療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料：分析我院2000年1月至2010年1月期間收治的40例NPSLE患者臨床資料。所有患者均符合1982年美國風濕協會SLE診斷標準：（1）顴部紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）光敏性紅斑；（4）口腔潰瘍；（5）非侵蝕性關節炎；（6）漿膜炎、胸膜炎或心包炎：（7）腎炎、蛋白尿>0.5g/d或細胞管型；（8）神經系統異常、抽搐或精神病；（9）血液學異常：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少；（10）免疫學異常：狼瘡細胞（+）或抗dsDNA抗體（+）或抗SM抗體（+）；（11）熒光抗核抗體。11項中同時符合4項或4項以上即可診斷。NPSLE診斷標準為SLE患者出現神經精神異常并合并以下任何一項即可診斷：（1）腦脊液異常；（2）腦電圖異常；（3）排除高血壓、尿毒癥性腦病、顱內感染等疾病引起的神經精神癥狀。

1.2 方法：分析40例NPSIE患者的流行病學資料、癥狀、體征、輔助檢查及治療方案。

1.3 治療方法：所有患者采用激素聯合丙種球蛋白治療。甲基潑尼松龍針1g/d靜脈滴注，沖擊治療3d，3d后改為40mg/d口服，待患者病情穩定后給予環磷酰胺400mg/d靜脈滴注，每兩周一次。丙種球蛋白用法為20g/d靜脈滴注，連續3d沖擊治療。

1.4 療效觀察標準：有效：經治療后CNS表現完全消失，且在隨訪中無復發者；好轉：經治療后CNS表現有不同程度改善，但未完全消失；無效：原有CNS表現仍存在或本次住院期間死亡。

2 結果

2.1 流行病學資料：本組40例患者，男8例，女32例。年齡13～46歲，平均35.8歲。40例患者中，以腦病為首發癥狀12例，28例患者有明確的SLE病史。病程1m～18y，平均42.5m。

2.2 臨床癥狀及體征：一般癥狀體征31例（77.5%）患者出現不同程度發熱，面部蝶形紅斑12例（30.0%），口腔潰瘍3例（7.5%），淋巴結腫大26例（65.0%），關節腫脹33例（82.5%），心臟病變12例（30.O%），腎臟病變14例（35.O%）。神經系統癥狀：36例（90.0%）患者均出現不同程度頭痛，惡心嘔吐28例（70.0%），抽搐21例（52.5%），意識障礙14例（35.O%），精神異常8例（20.0%），癲癇發作12例（30.0%），肢體無力22例（55.0%），記憶力減退8例（20.0%），視力下降6例（15.0%），偏身麻木8例（20.0%）。

2.3 實驗室檢查：免疫學檢查：血沉增高38例（95.0%），C3、C4降低32例（80.0%），抗核抗體陽性38例（80.0%），抗雙鏈DNA陽性22例（55.0%），抗Sm抗體陽性12例（30.0%）。腦脊液檢查：壓力升高36例（90.0%），白細胞升高30例（75.0%），蛋白質升高34例（85.0%），糖降低22例（55.0%），氯化物降低14例（35.O%）。血常規異常：單系或多系血細胞減少26例（65.0%）；尿常規檢查：血尿18例（45.0%），蛋白尿22例（55.0%）。

2.4 影像學檢查：CT檢查：40例患者均行CT檢查，其中36例（90.0%）患者出現異常，主要表現為：（1）單側或雙側大腦半球散在多發皮層下斑片狀低密度影19例，均分布在顳頂葉或頂枕葉；（2）基底節區鈣化6例；（3）基底節區低密度灶5例；（4）彌漫性腦萎縮6例。

MRI檢查：40例患者均接受MRI檢查，其中38例（95.0%）出現異常，主要表現為：（1）22例彌漫性病變，雙側深部腦白質較對稱的、多發點、片狀異常信號，TIWI為等或低信號，T2WI為高信號；（2）5例左顳葉TIWI低信號和T2WI高信號；（3）彌漫性腦萎縮6例；（4）基底節區小灶性出血5例。2.5 腦電圖檢查：40例患者行腦電圖檢查，6例（15.0%）正常，34例（85.0%）異常。其中22例呈現局部性中到高波幅慢波，12例呈現彌漫性中到高波幅慢波。

2.6 預后：40例患者，治療期間死亡3例，治療后有效8例，好轉29例，總體有效率達92.5%（37/40）。

3 討論

NPSLE是SLE累及中樞神經系統的表現，活動期的NPSLE患者死亡率較高，僅次于狼瘡性腎炎和繼發感染。由于NPSLE的病因和機制較為復雜，同時臨床癥狀具有多樣性、隱匿性的特點，目前的臨床診斷標準尚未統一。較為公認的診斷標準即：SLE患者出現神經、精神癥狀，同時滿足腦脊液異常或腦電圖異常或排除高血壓、顱內感染等疾病引起的神經、精神異常。此外，對于以中樞神經系統癥狀為首發癥狀的SLE患者仍易漏診或誤診。因此在診斷過程中，應緊密結合臨床癥狀體征、實驗室檢查和影像學檢查進行綜合判斷。

本研究的結果顯示，NPSLE患者頭痛是最常見的神經系統癥狀，其次高發的是惡心嘔吐、肢體無力、意識障礙、抽搐、癲癇發作、精神異常等癥狀。這與Chiewthanakul等的研究結果相近，在97例NPSLE患者中，中樞神經系統癥狀發生率占87%，其中最主要的臨床表現為：癲癇占31.1%，神經系統疾病占22.3%和腦血管疾病占22.3%。

腦脊液檢查結果顯示，大多數NPSLE患者會出現壓力升高、白細胞升高、蛋白質升高、糖及氯化物降低。腦電圖異常率為85.0%（34/40）。CT及MRI檢查在NPSLE患者中也具有較高的陽性率，分別為90.0%（36/40）和95.0%（38/40），與黃斌報道的CT、MRI陽性率分別為84.6%和92.3%結果相近。結合以上檢查，基本可以確診NPSLE。

對于NPSLE的治療，目前主要應用糖皮質激素和環磷酰胺的沖擊療法。有研究報道，大劑量激素沖擊治療SLE的作用機制與核受體介導有關，其通過減少細胞內游離鈣離子濃度及氧化磷酸化偶聯解離以抑制過度免疫反應，從而阻止疾病的急性惡化。環磷酰胺為細胞周期的非特異性抑制藥物，對細胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同時可以有效殺傷小淋巴細胞，從而抑制免疫炎癥反應。當兩者聯合使用時，激素可提高環磷酰胺的細胞毒代謝作用，環磷酰胺可增強激素的敏感性，從而提高治療效果。Roccatello等研究結果顯示，兩者聯合應用可以明顯降低抗雙鏈DNA抗體水平和腎臟負擔，且能顯著改善發熱、關節痛、乏力、潰瘍、多發性神經病等多種臨床癥狀體征。本組患者，采用糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療NPSLE，總體有效率高達92.5%，是一種有效臨床治療手段。

總之，NPSLE是SLE最為嚴重的并發癥之一，發病率和死亡率較高，因此早診斷早治療是非常重要的。應結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查進行綜合診斷，從而降低誤診和漏診率。在明確診斷的基礎上，采用大劑量激素聯合環磷酰胺可有效控制NPSLE的發展，提高患者的預后。endprint