抗高血壓藥物不同組合對高血壓患者血壓變異性的影響

易志紅++陳立蓀++周軍++徐峰++壽華達++鐘琴娟++陳利江

[摘要]目的研究抗高血壓藥物的不同組合對高血壓患者的血壓和變異性（BPV）的影響。方法350例2～3級初診的原發性高血壓患者，隨機分成四組。A組給予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利lOmg/d；B組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg/d；c組給予厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d；D組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d。比較治療前和治療8周后血壓和BPV的變化。結果（1）各組與治療前比較平均血壓值及BPV均有明顯的下降與改善（均P<0.05）；（2）比較治療后各組間的平均血壓與BPV，D組平均血壓的下降幅度及BPV改善程度與其他三組差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論三種藥物聯合治療中重度高血壓，不但能使絕大多數患者血壓達標，而且還能明顯改善患者的BPV。

[關鍵詞]血壓變異；高血壓；降壓藥

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2015）03-0214-03

血壓受神經體液因素的調節，隨人體代謝速度的改變而不斷變化，也受外周環境因素的改變而波動。血壓在一定時間內的波動程度稱為血壓變異性（bloodpressurevariability，BPV）。高血壓患者的血壓波動性比正常血壓者大。越來越多的臨床研究顯示：BPV的異常增加了高血壓心腦血管事件發生的危險，正確認識和評價BPV對高血壓患者預后的影響，提高藥物干預能力和水平是當前高血壓領域的一個重要課題。本研究旨在探討多種降壓藥物聯合使用對原發性高血壓患者BPV的影響，為原發性高血壓的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年6月至2014年5月入我院就診的2級和3級原發性高血壓初診（未使用過降壓藥）患者350例，男185例、女165例，年齡24～83歲，平均（47.15±12.86）歹。診斷標準參照《中國高血壓防治指南（2010年）修訂版）》。經詢問病史、體格檢查及相關輔助檢查，所有病例均排除繼發性高血壓、嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、腎動脈狹窄、肝腎功能不全、主動脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄、糖尿病。入選患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。350例原發性高血壓患者隨機分為A組（87例）、B組（87例）、C組（90例）、D組（86例），各組患者的年齡、性別、血壓比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：入選的所有患者在治療前和治療8周后分別進行24h動態血壓監測（ABPM），采用美國Sun-Tech公司的Oscar 2型臨床級非創傷性24h動態血壓監測儀，袖帶縛于受測者左上臂肘上方2cm處，自動充氣測壓，囑患者保持日常活動，按設置時間作息，測量時要求患者避免劇烈運動，且上臂保持伸展及靜止狀態，以保證測量準確度，白天（08： 00～20： 00）讀取血壓值1次/30min，夜間（20： 00～ 08： 00）讀取1次/h，根據以上各時段的血壓標準差（SD）作為時段的BPV指標，包括24h平均收縮壓變異性（24h SBPV），24h平均舒張壓變異性（24h DBPV）。

治療方法：入選患者所選用的降壓藥有：左旋氨氯地平（石家莊制藥有限公司生產，規格2.5mg/片）、依那普利（揚子江藥業有限公司生產，規格lOmg/片）、厄貝沙坦（法國賽諾菲制藥有限公司生產，規格150mg/片）厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復合制劑（法國賽諾菲制藥有限公司生產，規格150mg/12.5mg/片）。A組給予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利10mg/d；B組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg/d；C組給予厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d；D組給予左旋氨氯地平2.5mg+厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg/d。四組患者均服藥8周，各組在治療觀察期間不得服用其他降壓藥。分別于治療開始后第2、4、6、8周進行隨訪，記錄血壓、心率及不良反應事件等。初診及治療8周末同時監測各組的血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜和心電圖。

血壓及BPV評價：日夜血壓波動幅度在10%～20%范圍內為生理性，超過20%為病理性。血壓達標定義為：<140/90mmHg。治療8周后對于白天血壓未達標（SBP≥140mmHg，或/和DBP≥和（或）日夜血壓波動幅度超過20%者，更換治療方案；對血壓達標并且BPV正常者，繼續原方案治療。

1.3 統計學處理：采用SPSS20.0版統計軟件，計量資料以（ ±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩多重比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組24hSBP、24hDBP、24hSBPV、24hDBPV與同組治療前比較明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），且治療后24hSBPV、24hDBPV各組間兩兩比較，D組明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。治療期間及治療結束后除A組有4例發生較頻繁的干咳外，其他各組無任何不良反應，也無血尿常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、心電圖異常。

3 討論

近年來，越來越多的流行病學證據提示，與血壓水平比較，高血壓患者的靶器官損害與BPV的關系更為密切。最佳的降壓目標是不但使血壓達標，而且還能改善BPV，BPV與心腦血管病的發生、發展密切相關。國際上許多大樣本試驗對BPV進行了深入研究，2010年最新的盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（anglo scandinavian cardiac outcome trial，ASCOT）中的降壓分支BPV分析結果提示，BPV比平均血壓在更大程度上決定了對高血壓患者靶器官損傷的影響。因此，應將藥物降壓治療的最終結局從單純降低目標血壓擴展到降低BPV上，特別是2、3級高血壓患者距目標血壓距離大，往往需要聯合用藥才能使其血壓達標。

本研究表明各組治療8周后與治療前相比無論是平均血壓值還是BPV均有明顯的下降與改善（均P<0.05）。比較治療后各組間的平均血壓與BPV：D組24hSBP、24hDBP的下降幅度最大，與A、B、C三組比較差異有統計學意義（均P<0.01），D組24hSBPV、24hDBPV改善最顯著，與A、B、C三組比較差異有統計學意義（均P<0.01）；C組24hSBP、24hDBP的下降幅度次之，與A、B兩組比較差異有統計學意義（均p<0.05），但C組24hSBPV、24hDBPV改善與A、B兩組比較差異無統計學意義（均P>0.05）。上述結果說明對于中重度高血壓而言，不含利尿劑的。個小劑量長效制劑的降壓藥物聯合使用雖能明顯降低患者的平均血壓和改善BPV，但患者的血壓達標率和BPV的改善程度往往不夠理想。我們在常規使用左旋氨氯地平和厄貝沙坦的基礎上加小劑量的利尿劑，患者不但血壓達標，而且BPV改善非常明顯。在D組的各藥物組合中，長效鈣離子拮抗劑通過阻滯心肌和血管平滑肌細胞上的特異性鈣通道而阻滯Ca²⁺進入細胞內，從而舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，減低外周阻力，使血壓下降；厄貝沙坦作為一種非肽類血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑，能特異性和競爭性的司AngⅡ1型受體（ATl）相結合，阻斷了AngⅡ與受體部位的結合，減少對腎上腺皮質球狀帶的刺激，從而減少醛固酮的分泌；氫氯噻嗪主要抑制鈉的重吸收，從而促進水鈉的排泄，遠期降壓作用可能與其能使動脈壁細胞的鈉離子和鈣離子減少，能降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性以及誘導動脈壁產生擴血管物質有關；顯然D組三種藥物聯合使用，有明顯的互補與協同作用。另外根據文獻報道，這三種藥物均能改善PBV，與我們的觀察結果一致。我們認為，對于中重度高血壓而言，雖然其發病過程有多種機制參與，但血壓過高和BPV明顯異常的主要原因可能與患者過多鈉水潴留有關，因此，這三種藥物可作為治療中重度高血壓患者一種理想的組合方案，但其遠期獲益情況需作進一步的觀察分析與研究。endprint