心力衰竭患者綜合管理模式的研究

沈聰++呂小英++費靜靜

[關鍵詞]心力衰竭；綜合管理；6分鐘步行；生活質量評分；再入院率

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0258-02

我國學者調查顯示，慢性心力衰竭（CHF）患者出院后90天內的再入院率46.70%～62.OO%。臨床發現患者出院后自我護理能力低下，遵醫行為大大降低，導致心力衰竭反復發作，再入院率增加。美國心臟病學會基金會ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合制訂的最新版心力衰竭治療指南（2013）指出改進過渡期治療和出院計劃，處理好由護士領導的多學科心力衰竭管理計劃的內部協作，對每例患者進行隨訪，進行實用且有效的干預尤為重要。我們對CHF再入院高危群體實施持續半年的綜合管理干預，幫助其在醫院、家庭的兩個階段形成更為協調的照護系統，減少不合理的醫療成本開支，降低再入院風險，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2013年12月我科收治的CHF患者98例。病例入選條件：符合慢性心力衰竭的診斷標準，無嚴重的合并癥。隨機分為對照組和觀察組。對照組48例，男23例，女25例，年齡48～81歲，平均（62.32±3.64）歲；文化程度：初中以上文化24例，小學文化17例，文盲7例；紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ級16例；Ⅲ級28例；Ⅳ級4例。觀察組50例，男24例，女26例，年齡45～82歲，平均（63.11+4.23）歲；文化程度：初中以上文化26例，小學文化19例，文盲5例；紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ級18例；Ⅲ級27例；Ⅳ級5例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情嚴重程度等方面差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法：對照組在住院期間進行常規的治療和護理，出院后采用傳統門診隨訪模式：出院三天后電話隨訪，要求患者每月定期門診復診。觀察組在常規治療護理的基礎上加入多項干預，采用綜合的管理模式，包括：患者自身參與性干預、家庭成員干預、癥狀日記干預、運動康復干預、電話強化干預、門診醫護協同干預。對比兩組患者管理前后的6min步行距離、生活質量、再次入院率。

1.2.1 成立醫護協作干預小組：成立以護士為主導的醫護協作干預小組。由具有10年以上的心內科臨床工作經驗，且溝通能力強的高級職稱的護士任組長。選取6位成績優秀的護士及2位心血管專科主治醫生為組員。

1.2.2 設計綜合管理電子登記表：為每位入選患者建立一個檔案，包括臨床癥狀、心理狀態、對疾病的理解程度、出院指導的掌握程度及6分鐘步行試驗、體重自測、水腫自檢、24小時尿量記錄的趨勢圖。

1.2.3 綜合管理干預內容：（1）患者自身參與性干預：患者住院期間發放自制的《心力衰竭患者健康手冊》，并加強健康宣教。包括低鹽、低脂飲食，限制鹽的攝入（每天<6.Og），少量多餐，避免過飽加重心臟負擔，戒煙酒；向患著解釋所服藥物治療目的及服藥過程中可能出現的不良反應，以及按時服藥的重要性；避免誘發心力衰竭因素，如情緒激動、便秘、過度勞累、呼吸道感染等；教會患者6分鐘步行實驗的方法和意義；心理疏導：對緊張、焦慮患者采用緩解負性情緒的方法和措施。（2）家庭成員干預：幫助家屬認識和理解疾病，提高認知度，了解患者的家庭狀況，改變不良生活方式，合理安排工作和生活，督促其堅持服藥。協助患者共同管理好疾病。（3）癥狀日記干預：觀察組患者發放一本心臟健康日記，健康日記采用兩種形式：日記和總記。日記是指每日記錄，把體重、24小時尿量、水腫情況等分類記錄，包括所有數據，非常詳細。總記就是只有當體重變化，出現胸悶或其他癥狀時才記錄。這種有意識地注意身體癥狀并把它們記錄下來的行為可以提高患者許多方面的能力。（4）運動康復干預：面對面進行交流指導，指導患者每天間斷步行首選從15min開始，每周4～5次，以不出現心悸、氣短，感覺精力正常為宜。在步行過程中自測心率，要求步行后的心率不超過靜息時的30%為佳。（5）電話強化干預：隨訪時間為出院后第3天、第7天進行電話回訪，以后每半月進行電話干預1次，每次電話干預的時間大約10～15分鐘。使患者的疾病知識得到強化。訪問中如患者提出相關治療問題，則與醫生協商研究后再對患者進行指導。每次電話干預內容整理后記錄在檔案。（6）門診醫護協同干預：患者每月心內科門診隨診時，先由門診護士接診進行資料收集，并登記入檔案，再由醫生進行診治，內容包括：用藥指導、飲食指導、精神調護、自我護理、家庭護理、運動訓練等。

1.3 統計學處理：數據采用SPSS13.0版統計軟件進行數據分析，計量資料以（ ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入選患者因失訪、出現不良反應或依從性差等原因脫落病例3例（觀察組1例，對照組2例），死亡病例1例（觀察組1例，對照組1例）。因此試驗最后統計分析93例，其中觀察組48例，對照組45例。

2.1 6min步行試驗比較：兩組管理前6min步行距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組管理后6min步行距離均明顯提高，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 明尼蘇達心力衰竭生活質量調查（LHFQ）比較：該表由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和癥狀方面的限制性項目。記分方法：各個維度記為0（最好）～5分（最差），各維度分值累加得綜合積分。兩組管理前LHFQ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組管理后LHFQ評分均明顯降低，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表1。

2.3 再次入院率比較：在隨訪的半年時間中，觀察組再入院1次者為4例，2次者為2例，3次者為1例；對照組再入院1次者為10例，2次者為4例，3次者為2例；兩組大干3次均為0。再入院率為總再入院人次與該組例數之商。兩組比較再入院率，觀察組明顯低于對照組（P<0.01），見表1。

3 討論

本文顯示，通過護士對患者自身參與性干預、對家庭成員的干預、癥狀日記干預、運動康復干預、電話強化干預和門診醫護協同干預，發放《心力衰竭健康手冊>指導相關的疾病知識、健康的生活方式、合理的飲食及運動等，使他們更容易地理解疾病的相關知識，形成正向的自我概念，提高自我護理能力，明顯提高生活質量。利用《標準電話訪問手稿》進行電話訪問為患者提供情感支持的同時確認患者的生活方式，盡早發現疾病惡化的指征，協助醫師制訂有效的臨床建議和決定，提醒患者及時就醫復診，從而明顯降低再次入院率。

2014年中國心力衰竭指南突出強調了心力衰竭綜合管理的問題，國內外也有許多文獻報道：電話訪問對于慢性心力衰竭患者的康復能夠起到積極的作用，護理門診管理模式可提高慢性心力衰竭患者的依從性改善患者的生活質量，康復運動是慢性心力衰竭患者有效的二級預防措施。與本研究闡述的相符，但管理模式均比較單一。本文突出心力衰竭患者的綜合管理，包括精神心理康復和軀體康復，從醫院到家庭的管理，心力衰竭疾病知識和家庭關愛，對患者出院后的隨訪，對不同級別醫護的知識要求和診治模式的要求，從而明顯改善了心力衰竭患者的生活質量，提高慢性心力衰竭的療效，降低心力衰竭的再住院率，改善患者的預后。endprint