國外美容醫學最新研究與進展（五）
——惡性黑色素瘤的防治

李薈元 摘譯

（第四軍醫大學西京整形醫院全軍整形外科研究所 陜西 西安 710032）

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國外美容醫學最新研究與進展（五）
——惡性黑色素瘤的防治

李薈元 摘譯

（第四軍醫大學西京整形醫院全軍整形外科研究所 陜西 西安 710032）

［摘要］惡性黑色素瘤防治的最新資料：①黏膜惡性黑色素瘤:流行病學，生物學及其治療；②惡性黑色素瘤腦部轉移的治療；③惡性黑色素瘤的靶向療法；④惡性黑色素瘤的化學治療；⑤惡性黑色素瘤的輔助療法；⑥美國1992-2011年肛門-直腸惡性黑色素瘤的流行病學；⑦對未知原發病灶的局部轉移的惡性黑色素瘤的治療。

［關鍵詞］惡性黑色素瘤；黏膜；靶向療法；輔助療法；流行病學

1　黏膜惡性黑色素瘤：流行病學，生物學及其治療

黏膜惡性黑色素瘤十分罕見.并與皮膚惡性黑色素瘤有許多不同之處。由于它是少見的惡黑，有關黏膜惡性黑色素瘤的文獻很少。

黏膜惡性黑色素瘤好發部位：頭頸部、肛門直腸區和外陰生殖區。其病因學、病理改變及預后等方面，與皮膚惡黑有很大的差異。不像皮膚惡黑那樣，陽光照射是很重要的誘因，出現在肛門、直腸區或外陰生殖器處的黏膜惡性黑色素瘤不好用光照性傷害來解釋。其生物學表現：有低表達的BRAF癌基因突變和KIT癌基因的高表達。黏膜惡性黑色素瘤一旦發現，已多處于病變晚期，很易于發生誤診。由于十分罕見，因此，要建立標準的治療方案是比較困難。對黏膜惡性黑色素瘤及早診斷，是提高存活率的重要措施。但發病在隱蔽部位又使早期發現的幾率降低。

手術切除仍是首要手段，如無法手術，放射治療可對局部有所控制，但大多數資料顯示其效果有限，對提高存活率作用不大。目前，還沒有對黏膜惡性黑色素瘤治療的一致的指導方案，基本上是沿用皮膚惡黑治療的相關措施。如目前推行的靶向基因治療和免疫療法等。尋找針對黏膜惡性黑色素瘤有效的防治策略仍是艱巨的任務！

［摘譯自Cancer Treat Res， 2016，167:295-320］

2　惡性黑色素瘤腦部轉移的治療

惡性黑色素瘤發生轉移后，其治療的難度是可以想象的，而轉移到腦部后的惡黑，其治療的難度更大！患者存活的幾率相當低。由于揭示在惡性黑色素瘤組織中有BRAFV600基因的突變，引發針對靶基因的治療可能抑制惡黑的發展的理念，如免疫療法那樣，在惡性黑色素瘤的治療上是一種革命性的進展，為惡黑腦轉移的治療提供了可能。然而，臨床資料顯示，此法對進行惡黑，特別是轉移腦部的惡黑，其阻抗性很大，長期存活率并未提高。

立體定向放射療法的應用，對腦部轉移的惡性黑色素瘤產生了良好效果，并與靶向基因療法產生了協同效應，可以使死亡率降低。這些方法加上全身性的系統療法，有望使腦部轉移的惡黑患者存活率提高。

［摘譯自Cancer Treat Res， 2016，167:263-279］

3　惡性黑色素瘤的靶向療法

Vemurafenib和Dabrafinib是癌基因BRAF（V600）有效的酪氨酸激酶抑制劑（TKIS）。在通過對BRAF（V600）靶向治療上對轉移的惡性黑色素瘤產生效果。選擇對抗激酶活性有效的Ⅰ型抑制劑進行處理。RAF激酶在有絲分裂活性蛋白的MAPK通路上起著關鍵性作用。

BRAF（V600）基因突變在各類癌變的組織中有7%的表達率，在進行性惡性黑色素瘤中其表達率為50%，而在毛細胞性白血病中其表達率高達100%。顯示，BRAF（V600）基因突變與惡性黑色素瘤轉移的相關性。不過，像大多數靶向基因治療的情況相似，對BRAF（V600）抑制劑可能出現阻抗。如果將MEK抑制劑—如trametinib 與BRAF（V600）抑制劑聯合應用，則可使阻抗性減弱。BRAF（V600）抑制劑再與其它有效的療法如免疫療法結合，可能進一步提高對惡黑治療的效果。

［摘譯自Cancer Treat Res， 2016，167:251-262］

4　惡性黑色素瘤的化學治療

對于進行性惡性黑色素瘤，化學療法仍然是重要治療手段。一些資料顯示，單獨應用某種化學藥物，如dacarbazine（達卡巴嗪）可產生一定的療效。如果聯合應用化學藥物，如：達卡巴嗪與紫杉酚（paclitaxel）和卡鉑（carboplatin）聯合應用，其效果與單用達卡巴嗪效果相似，對提升存活率無明顯效應。化療聯合免疫療法可能產生較好的療效，但生物化學療法也會引發相應的毒性反應。

與之相反，隔離式的化學藥物灌注療法，可以避免化學藥物的副效應，而獲得更佳的效果。（譯者注：所謂隔離式療法，是只適用見于肢體惡黑的一種療法。是在四肢建立一種類似體外循環的技術，藥物通過肢體血管注入，不能進入體循環，只在肢體進出。這樣可以使化學藥物發揮效果，又不引起全身性毒性副效應。）

［摘譯自Cancer Treat Res， 2016，167:209-229］

5　惡性黑色素瘤的輔助療法

惡性黑色素瘤的發病率有日益增高的趨勢，特別是年輕的女性和老年人群。目前仍無十分令人滿意的防治策略。除了避免過度日光照射（特別是適度的日光浴）等防護措施外，早期發現，早期手術，采用化學療法，免疫療法等是目前常用的方法。

通過基因的研究，人們把注意力引向到對癌基因的靶向治療方向。同時對免疫療法研究也在深入。如對CTLA-4 和PD-1/PD-L1的研究。不過就皮膚惡性黑色素瘤的治療而言，由于人們警惕性提高，多數患者就治時還是處于無轉移性病變階段，手術切除仍有可能，此時加用輔助療法可產生較好的效果。對手術能切除，但屬于高危的患者，術后應用大劑量的IFN-a2b （HDI）是一種主要的輔助療法。本文作者復習了HDA對高危的惡黑患者的療效，并對疫苗療法和化學療法進行了對比分析（有興趣者請查全文）。

［摘譯自Cancer Treat Res 2016，167:181-208］

6　美國1992-2011年肛門-直腸惡性黑色素瘤的流行病學

肛門-直腸惡性黑色素瘤是很少見的病變。有關本病的流行病學資料更是缺乏。本文報道了美國1992-2011年有關發生于肛門-直腸的惡性黑色素瘤的流行病學資料。

收集到此期間見于美國的肛門-直腸的惡性黑色素瘤共260例，發生于直腸者多于肛門處，患者女性多于男性，在西斑牙裔的白色人群發生的幾率最高。而患者的年齡在65～74歲。隨著年齡的增加，每增加1歲的男性發病率上升3.02%；女性上升5.08%。資料提示：在美國，西斑牙裔的白人比其他白色人種肛門直腸惡性黑色素的發病率要高。因此，對這一群要對此提高監視此病發生可能性的關注，特別是高齡者和女性。

［摘譯自 Dermatol Surg， 2016， 42:94］

7　對未知原發病灶的局部轉移的惡性黑色素瘤的治療

本文作者回顧性研究了不知道原發病灶而已局部轉移的惡性黑色素瘤（MUP）治療后的復發率和存活率。

方法：查詢2000-2011年不知道原發病灶而已轉移的惡性黑色素瘤治療的資料共78例，其中有見于淋巴結者（腋窩淋巴結，腹股溝淋巴結和頭、頸部淋巴結）和見于皮下轉移者。對于腋窩淋巴結的MUP手術范圍包括解剖I-III層腋窩淋巴結組織，對腹股溝的則進行淺層與深層的淋巴結切除、頭頸部者要根據淋巴引流范圍進行清掃。對于皮下的MUP，切除病灶時要包括周邊1-2cm的正常皮膚。然后統計局部復發率和患者存活率。

結果：未知原發病灶的淋巴結的惡黑，治療后患者局部的復發率為11%，而總體復發率（指不限于局部的復發率）為45%；皮下的不知道原發病灶而已轉移的惡性黑色素瘤治療局部復發率為65%，總體復發率為78%。與淋巴結的MUP相比，皮下的MUP無病生存率明顯的低（P=0.000）。研究對象總體5年存活率為56%，而10年存活率為47%。

結論：腹股溝未知原發病灶的淋巴結惡黑治療后復發率較低，為11%。皮下未知原發病灶的惡黑治療后局部復發率為65%，而總體復發率則高達78%。因此更廣泛地切除似乎很有必要。

［摘譯自 Cancers （Basel），2015，7:1543-1553］

［中圖分類號］R739.5

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0116-02