先天性黑色素痣的激光治療進展

王詠瑩 楊 希 陳 輝 綜述 林曉曦 審校

先天性黑色素痣的激光治療進展

王詠瑩 楊 希 陳 輝 綜述 林曉曦 審校

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一種類型，新生兒發生率約為1%。黑色素痣影響美觀，并有一定概率的惡變傾向。手術治療是目前首選的方法，但較大面積的黑色素痣切除后，創面面積過大，會留下大片瘢痕，影響外觀。近年來，激光的發展為先天性黑色素痣提供了更有效率的治療，包括紅寶石激光器、翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器，以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治療先天性黑色素痣的進展進行綜述。

先天性黑色素痣巨痣激光治療

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一種類型，色素痣又稱痣細胞痣，是表皮、真皮內黑素細胞增多引起的皮膚表現[1]。先天性黑色素痣外觀可能是扁平、突起、顆粒狀等，顏色可能為棕色或黑色。先天性的痣大部分在出生時或新生兒期即存在。一般只要大小超過20 cm[2]，或病灶覆蓋了眼瞼、耳廓、手等特殊部位，則稱為巨痣，為先天性黑色素痣治療中最難以治愈的類型。手術治療是目前首選的治療方法，但較大面積的黑色素痣切除后，創面面積過大，會留下大片瘢痕，影響外觀。近年來，激光的發展為先天性黑色素痣提供了更有效率的治療，包括紅寶石激光器、翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治療先天性黑色素痣的進展進行綜述。

1 流行病學

先天性黑色素痣發病率為1%，絕大部分直徑小于3～4 mm，而胎兒罹患巨痣的機率為1/500 000～1/20 000[3]。女性發病率高于男性，約為3∶2[4]。

2 黑色素痣與系統性疾病

巨痣可同時伴發惡性黑色素瘤、神經纖維瘤、脂肪瘤和其他中樞系統疾病[5]。Sigg等[6]的研究發現，41.7%的巨痣患者同時伴有咖啡牛奶斑。10%～30%的巨痣患者出現皮損向惡性黑色素瘤轉化，并且可發生于嬰兒期或任何年齡。惡性黑色素瘤，是高度惡性腫瘤，多發生于皮膚，好發于成人，兒童罕見，占全部兒童腫瘤的1%～3%。多可發生轉移，預后差[7]。

3 激光治療

3.1 Q開關激光器

Q開關激光器的原理是通過使黑素細胞吸引光熱后受到破壞，這些激光均能被皮膚的色素細胞及色素顆粒選擇性吸收，照射時間短于其熱弛豫時間，減少了非色素細胞的傷害，可使皮膚顏色變淺及恢復正常，不遺留瘢痕[8]。

3.1.1 Q開關紅寶石激光器

激光波長為694 nm，在黑素顆粒的可吸收范圍內，又為血紅蛋白的吸收低谷，既對黑素顆粒有很好的破壞作用，又對周圍血管的非特異性熱損傷較小。Kishi等[9]應用Q開關激光器治療9例患者，結果全部患者色素減退至病灶的0%～20%，其中8例患者術后出現局部輕微色素沉著，1例患者復發。Kono等[10]比較正常模式下紅寶石激光器（NMRL）和聯合NMRL、Q開關紅寶石激光器治療黑色素痣的療效，共15例的治療結果顯示，單獨使用NMRL的皮損治療效果達到中輕微改善（42.61%），減輕色素沉著30.38%；而聯合NMRL和Q開關紅寶石激光器使病灶色素減退64.45%～72.43%。組織學證實，相比NMRL治療，使用聯合治療的痣細胞巢的數量在交界區的真皮乳頭層和網狀層有顯著下降。總之，聯合紅寶石激光器治療較單獨使用NMRL更有效。

3.1.2 Q開關翠綠寶石激光器（QSAL）

激光波長為755 nm。Kim等[11]對53例先天性黑色素痣進行755 nm激光治療，其中16例患者同時也接受CO2激光治療。結果表明，比起單獨使用QSAL治療，755 nm合并CO2激光治療可提高72%的治療效果。并發癥包括皮膚結構改變（67.3%）、色素減退（30%）、色素沉著（28%）、凹陷性瘢痕（3.8%）和增生性改變（7.5%），大多數患者在術后平均5.45個月后出現復發（83%）。使用Q開關翠綠寶石激光較易發生并發癥，長期使用Q開關翠綠寶石激光來治療黑色素痣的方法尚未明確。

3.1.3 Q開關Nd∶YAG 1 064 nm激光

其發出的遠、近紅外線可穿透皮膚較深區域，可通過光熱來破壞真皮黑素細胞[12]，因此常作為治療黑色素痣的選擇之一，但副作用是出血，因此控制出血能提高治療效果。Kim等[13]對2 064例良性黑色素痣進行Q開關Nd∶YAG 1 064 nm激光治療（不包含有家族性遺傳史的黑色素瘤患者，患者有明顯的黑色素，但表皮平坦，直徑不超過10 mm）。激光治療參數：2 mm光斑大小，頻率10 Hz，輻射能量10～12 J，治療時拉住患者的皮膚，抑制治療期間的出血。70%的患者只進行一次治療，在治療1～2次后其滿意度為90%。1 302例患者獲得隨訪，47%的患者表示滿意，12.1%患者表示非常滿意。

3.2 CO2激光器

激光波長為10 600 nm，容易被含水量較高的皮膚和機體吸收，具有氣化、切割、止血等特點。CO2激光組織穿透力較淺，可精確地氣化激光所照射的靶組織。連續脈沖CO2激光由于非特異性地熱分散至周圍組織，熱損傷域寬，可引起周圍組織不必要的熱損傷。CO2也作為輔助的激光治療之一，常與紅寶石激光器等聯合使用。Park等[14]使用CO2激光與QSRL治療15例患者，4～7次治療后，33%的患者獲得優秀療效，47%獲得良好療效，20%療效不佳。Chong等[15]使用CO2激光器與QSRL治療11例患者，2～9次治療后，全部病灶有明顯改善，并發癥包括瘢痕增生（27%）和色素沉著（9%）。有研究認為，CO2激光器聯合QSRL治療，能獲得更深的滲透，從而破壞更多色素。Ozaki等[16]對25例患者進行CO2激光器連續治療，治療的病灶大小約為5～10 mm，每次治療間隔2～4周，其中對21例進行了2次治療，3例進行了3次治療，1例進行了4次治療。此種方法相較于手術切除和單次激光治療需要花費更長的時間，不過所有患者均獲得滿意療效，為小型（5～10 mm）先天性黑色素痣提供了一種新的治療方法。

3.2.1 高能超脈沖CO2激光器

高能超脈沖CO2激光脈寬為0.8 ms，低于皮膚的熱弛豫時間，單個脈沖能量最大可達到225 mJ，穿透較淺，汽化組織精確，對眼瞼等部位能安全實施治療。黃義森等[17]采用能量18～35 mJ/cm2，頻率20～30 Hz治療42例眼瞼緣痣細胞痣，隨訪3個月后，其中39例皮損完全消退，無復發，3例皮損明顯縮小，殘留芝麻大小黑點，再次治療后皮損消失，總有效率100%，患者滿意，無不良反應及副作用。認為超脈沖CO2激光治療眼瞼緣痣細胞痣療效卓越。王雪等[18]將超脈沖CO2與普通CO2激光器進行比較。結果顯示，超脈沖CO2組患者總有效率為86.67%，而普通CO2激光組總有效率為61.67%。超脈沖CO2激光治療瞼緣色素痣的療效，顯著優于普通CO2激光。2015年，范雅琳等[19]使用超脈沖CO2激光器治療136例面部色素痣，皮損大小為0.3～0.6 mm，治療一次后7～10 d痂皮自然脫落，色素沉著和紅斑皆在3～6個月后消失，僅有個別案例有輕度凹陷性瘢痕。

3.2.2 Er∶YAG激光器

原理類似于CO2激光器，與CO2激光器相比，Er∶YAG激光能夠產生被水良好吸收的2 940 nm紅外線，采用＜250 ms的脈沖持續進行治療，波長與水吸收的主峰值相吻合，其水吸收系數為CO2激光的10倍。因此，Er∶YAG激光比CO2激光祛除的組織更薄，僅能穿透濕潤皮膚數微米的深度。其皮膚熱弛豫時間為1～5 ms，滯留熱損害的程度也很輕，未汽化的組織產生的熱凝固層很薄，僅有針尖大小的出血點，可更精確地消融色素組織，降低了瘢痕和色素沉著的風險[20]。

3.3 短脈沖Er∶YAG+長脈沖綠寶石激光（755 nm）

Lee等[21]報道了24例患者的治療案例。病灶直徑不超過1.5 mm（小型）。首先使用Er∶YAG激光，100 μs的脈沖時間，2 mm光斑大小，接著使用755 nm翠綠寶石激光器，3 ms脈沖持續時間，30～35 J/cm2，光斑大小5 mm。治療完成后，使用水膠體敷料覆蓋，定期更換直至表皮上皮生長。治療后8周，色素完全祛除。并發癥情況：炎癥后色素沉著（4.6%），紅斑（9.2%），增生性瘢痕（1.5%），輕度萎縮性瘢痕（10.8%），除了增生性和萎縮性瘢痕，所有病例在6個月內愈后良好。

3.4 脈沖染料（PDL）+Q開關紅寶石激光器

Funayama等[22]采用脈沖染料（PDL）聯合Q開關紅寶石激光器，治療42例先天性黑色素痣患者，其中有6例為超過體表1%的巨痣患者，所有患者在全身麻醉下進行3～6個月療程的治療。在經過至少4次（平均7.7次）治療后，所有患者均得到滿意結果，沒有出現明顯的瘢痕或色素沉著，但有6例出現輕度色素減退。所有患者均有不同程度的皮膚紋理異常，但無惡變傾向。

3.5 長脈沖532 nm Nd∶YAG激光

532 nm激光可被黑色和紅色高效吸收，且只能照射到表皮層。Alshami[23]對350例先天性黑色素痣患者使用長脈沖532 nm Nd∶YAG激光治療。持續時間20 ms，光斑尺寸2 mm，能量密度30-50 J/cm2。一次治療后色素明顯減退，30%的患者有短暫的副作用，9.4%的患者有萎縮性瘢痕，0.6%患者有增生性瘢痕，治療后2～6個月有25例復發。

4 激光治療與癌變的相關性

激光治療后如果不能徹底清除所有黑素細胞，剩余的黑素細胞或其余周邊受熱后的組織細胞是否因此誘變為惡性，一直是治療中考慮的重點之一。色素痣的惡變與遺傳、日光照射及局部刺激有關。Leiter等[24]提出，兒童早期暴露在強烈的紫外線下，易引起基底細胞癌的風險。黑色素痣的惡變在白種人中有較大的發生機率[25]，是白人人群增長最快的癌癥之一。而色素痣治療容易使病灶復發甚至惡變。激光、冷凍、電療等治療色素痣的復發率，明顯比手術切除的復發率高[26]。就理論而言，色素特定的激光器能有效靶向針對色素細胞，并減輕對周圍組織的傷害。Q開關模式的激光器可通過選擇性的光熱作用使黑素細胞死亡，但是使用毫秒脈沖時間會導致黑色素細胞的死亡和其治療區域被加熱的潛力，這可能會破壞不含有黑色素的黑素細胞和其他細胞。與紫外線不同的是，色素特定的激光器沒有出現直接損害的波長。因此，任何誘變都由熱產生。燒傷瘢痕與鱗狀細胞癌[27]的關系經常被用來支持關于激光治療的安全問題。盡管激光器在治療上有很大的優勢，但其長期的安全性和療效仍存在爭議。

目前來說，聯合治療的方法比較能夠給予中大型黑色素痣患者較為滿意的療效，小型（＜3 mm）黑色素痣則建議使用單一的激光治療，如Q開關紅寶石激光器，尤其在嬰兒時期進行治療是一項有前景的方式。超脈沖CO2激光器適用于眼瞼等特殊部位。Q開關Nd∶YAG 1 064 nm激光器在能控制出血的狀況下有良好的療效。但現行的激光治療方法能否協助降低巨痣的手術可能，提供患者更為美觀的外形，還須更多證據給予支持。

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Research Progress of Laser Treatment in Congenital Melanocytic Nevus

WANG Yongying,YANG Xi,CHEN Hui,LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Congenital melanocytic nevus;Giant nevus;Laser treatment

R622

B

1673-0364（2016）06-0385-03

2016年3月22日；

2016年4月16日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.016

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

【Summary】Congenital melanocytic nevus(CMN)is a kind of inborn pigmented nevus and occurs in approximately 1%of newborns.CMN may be cosmetically disfigured,also has possibility to malignant transformation.The most appropriate treatment for CMN is surgical excision.However,for large area of CMN,surgical excision would cosmetically cause scar in sensitive areas or in inoperable locations which is unsatisfactory.The lasers that have been studied for the treatment of CMN include pigment-specific lasers(ruby,alexandrite,Nd∶YAG),as well as ablative laser treatment with CO2laser and Er∶YAG. In this paper,the progress of laser treatment in CMN was reviewed.