橫切口腹膜外單層縫合與腹腔鏡用于闌尾切除的隨機對照研究

作者單位：510700 廣州，廣州醫科大學附屬第五醫院普通外科(呂會增，葉小勇，陳新岐，張帆，張文海，周如建)； 510630廣州，中山大學附屬第三醫院胃腸外科(魏波)

橫切口腹膜外單層縫合與腹腔鏡用于闌尾切除的隨機對照研究

呂會增魏波葉小勇陳新岐張帆張文海周如建

【摘要】目的比較橫切口腹膜外單層縫合和腹腔鏡用于闌尾切除術的臨床應用效果。方法研究納入因單純性闌尾炎或化膿壞疽性闌尾炎切除術而急診行闌尾切除術的543例患者，隨機分為單層縫合組261例和腹腔鏡組282例，分別采用橫切口腹膜外單層縫合法或腹腔鏡闌尾切除術治療，對2種術式的臨床療效進行對比分析。結果與腹腔鏡組比較，單層縫合組的手術時間縮短、術中出血量減少、醫療費用明顯降低(P均<0.01)。盡管術后單層縫合組患者的肛門排氣時間明顯延長(P<0.01)，但其術后疼痛程度、住院時間、切口感染和其他并發癥發生率與腹腔鏡組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論應用橫切口腹膜外單層縫合術行闌尾切除術具有操作簡單、安全、經濟的臨床特點，可作為闌尾切除的推薦術式。

【關鍵詞】闌尾炎；闌尾切除術；腹膜外單層縫合；腹腔鏡技術

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.010

基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金(A2010283)

通訊作者，呂會增，E-mail: lvhuizeng@163.com

收稿日期：(2014-09-01)

Randomized controlled trial of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure versus laparoscopic appendectomy in treatment of acute appendicitisLyuHuizeng,WeiBo,YeXiaoyong,ChenXinqi,ZhangFan,ZhangWenhai,ZhouRujian.DepartmentofGeneralSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700，China

Correspondingauthor,LyuHuizeng,E-mail:lvhuizeng@163.com

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure and laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. MethodsIn this randomized controlled study, 543 patients undergoing appendectomy for simplex or suppurative appendicitis were enrolled and randomly divided into groups A and B. In group A, the patients underwent transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure (n=261) and those in group B received laparoscopic appendectomy (n=282). The clinical efficacy was statistically compared between two groups. ResultsCompared with their counterparts in group B, patients in group A had significantly shorter operative time, less intraoperative blood loss and lower medical cost (all P<0.01). Postoperative anal exhaust time in group A was significantly longer than that in group B (P<0.01). However, postoperative pain, length of hospital stay, incidence of incisional infection and other complications did not significantly differ between two groups (all P>0.05). ConclusionThe transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure is simple, safe and reduces economic cost, which could be regarded as a recomended appendectomy.

【Key words】Appendicitis; Appendectomy; Extraperitoneal one-layer suture; Laparoscopy

急性闌尾炎是普外科最常見急腹癥之一，尤其是化膿或壞疽性闌尾炎，首選手術治療。我們的前期研究顯示：與傳統麥氏切口分層縫合法比較，橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術簡單、安全、省時且經濟[1]。但與應用腹腔鏡行闌尾切除術比較，尚需進一步研究。2010年1月至2013年12月，廣州醫科大學附屬第五醫院普外科隨機采用橫切口腹膜外單層縫合法或應用腹腔鏡急診行闌尾切除術543例，對其臨床療效進行對比分析。現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

急診行各種闌尾切除術543例患者，根據電腦自動抽簽法將543例患者隨機編入2組，隨機采用橫切口腹膜外單層縫合法(單層縫合組)或應用腹腔鏡(腔鏡手術組)行闌尾切除術。單層縫合組261例，男149例，女112例，年齡(39.6±17.4)歲；轉移性右下腹疼痛168例，合并局限性或彌漫型腹膜炎27例，既往有慢性闌尾炎病史33例(12.64%)；單純性闌尾炎82例，化膿性闌尾炎146例，壞疽性闌尾炎33例。腔鏡手術組282例，男147例，女135例，年齡(38.3±15.9)歲；轉移性右下腹疼痛173例，合并局限性或彌漫型腹膜炎者29例，既往有慢性闌尾炎病史49例；單純性闌尾炎101例，化膿性闌尾炎159例，壞疽性闌尾炎22例。2組患者的性別構成、年齡、癥狀、病史、闌尾炎病理類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。排除中、晚期妊娠、闌尾周圍膿腫大于5.0 cm、闌尾腫瘤、腸黏連、腸梗阻、腹腔鏡或有開腹手術禁忌證、中轉開腹者及合并其他疾病需同時行手術治療者。本研究經廣州醫科大學附屬第五醫院倫理委員會批準，所有入選研究者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 術前準備

2組患者在術前均給予第三代頭孢菌素靜脈注射及0.5%奧硝唑氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，完善術前檢查(女性均行尿妊娠試驗和婦科多普勒彩色超聲檢查，合并早期妊娠者均經產科會診評估)。

2. 手術方法

所有主刀醫師均為主治醫師以上職稱、具有衛生部微創腔鏡醫師資格且均有30例以上2種手術經驗者。

單層縫合組采用連續硬膜外阻滯，橫行切開皮膚、皮下組織，分層入腹，吸凈膿液，切除闌尾。術畢用 4號或7號絲線于腹膜外以2個豎 8字連續全層縫合皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌肌膜1~ 3針；先縫中間1針，如關閉肌膜嚴密，皮膚切口加 2針8字全層縫合皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。如腹膜切開長度>6.0 cm，則用4-0可吸收線外翻縫合腹膜1~2針，腹膜留3~4 cm不予縫合。手術具體操作步驟及注意事項見我們的前期相關研究[1]。

腔鏡手術組采用氣管插管靜脈復合麻醉，以三孔法于臍部10 mm戳孔并置入30°腹腔鏡探查，右下腹盲腸體表投影處皮膚5 mm戳孔置放分離鉗，恥骨-臍部連線中點5 mm或10 mm處戳孔作為主操作孔。術中取頭低腳高位，CO2氣腹壓力維持8~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；闌尾根部遠端0.5 cm處采用雙重可吸收圈套線處理，而闌尾根部壞疽、穿孔者采用4號或7號絲線行盲腸壁“8”字縫合關閉闌尾殘端；電鉤充分燒灼闌尾殘端黏膜，闌尾標本采用“漁夫操作技術”從穿刺器套管中或利用標本袋取出[2]。10 mm戳孔用4-0可吸收線內翻縫合，5 mm戳孔用腔鏡免縫敷貼封閉。

2組中合并盆腔積膿或彌漫性腹膜炎者，均通過改變體位，盡量吸盡髂窩和盆腔積液，無菌敷料擦拭干凈，盆腔及髂窩留置0.5%奧硝唑100 ml，所有患者均不行腹腔灌注沖洗、均未置放腹腔引流管[3]。術中所見膿液均行細菌培養及藥物敏感性試驗，同時行血培養作對照。切除闌尾標本均經病理檢查證實診斷。

三、觀察指標

分別比較2種手術在單純性闌尾炎以及化膿或壞疽性闌尾炎中的手術指標。具體包括：手術時間、術中出血量(以每塊紗布完全浸濕血性液為5.0 ml計算)、術后下地時間(以術后24 h自主下地活動為標準)、術后疼痛程度(以術后48 h內是否應用鎮痛藥為標準)、肛門排氣時間、切口感染、痊愈時間(因患者要求出院時間不同，以7 d內切口臨床Ⅰ期愈合并拆線為痊愈標準)、其他并發癥(術后出血、腸間膿腫、腸黏連/腸梗阻、腸瘺、切口疝及腔鏡手術專有并發癥等)及醫療花費的經濟性(為便于基層醫院推廣，按照廣州市二級甲等醫院醫保平均定額5 800元為標準，比較2組患者住院費用超出該定額的比例)。

四、 統計學處理

結果

一、2種不同手術方式在單純性闌尾炎患者中的手術指標比較

單純性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術組在手術時間、術中出血量(排除腔鏡組大出血1例)、肛門排氣時間比較差異有統計學意義(P均<0.05)；2組的術后下床活動時間、痊愈時間、切口感染、其他并發癥發生率相近(P均> 0.05)，見表1。其中腔鏡手術組1例患者在建立戳孔時損傷右腹壁下動脈，出血量超過150 ml。

表1　2種不同手術方式在單純性闌尾炎患者中的手術指標比較

注：aFisher確切概率法

二、2種不同手術方式在化膿、壞疽性闌尾炎患者中的手術指標比較

化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術組在手術時間、術中出血量(排除腔鏡組大出血1例)、肛門排氣時間比較差異有統計學意義(P均<0.05)；2組在術后下床活動時間、痊愈時間、切口感染、其他并發癥發生率比較均無統計學意義(P均> 0.05)，見表2。其中腔鏡手術組1例患者在應用氣腹針經臍孔建立氣腹時，損傷腸系膜上動脈分支，出血量超過150 ml。

表2　2種不同手術方式在化膿、壞疽性闌尾炎患者中的手術指標比較

注：aFisher確切概率法

討論

急性闌尾炎的闌尾切除術是普外科最常見急診手術之一，尤其是對化膿或壞疽性闌尾炎以及合并局部膿腫形成者，是否首選腹腔鏡作為闌尾切除術的標準術式，目前仍有較多爭議[4-5]。有研究表明，腹腔鏡用于常見的非復雜闌尾切除術，較傳統手術方法的經麥氏切口行闌尾切除的手術時間明顯縮短[4,6]。然而本研究顯示，無論在單純性闌尾炎患者中，還是在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術組相比，其手術時間均明顯縮短。分析原因，在單純性闌尾炎中，腹腔鏡手術避免了傳統經麥氏切口開腹手術關閉切口的繁瑣，但建立氣腹、置入穿刺器、暴露手術操作視野等仍需額外耗費時間。橫切口腹膜外單層縫合不僅避免了傳統開腹手術的分層關閉腹部切口比較耗費手術時間的缺點，而且體現了開放性闌尾切除術的優點(以病灶為中心直接入路、顯露手術操作視野)；其次，同腹腔鏡手術操作一樣，橫切口腹膜外單層縫合簡化了多數闌尾殘端必須荷包縫合包埋的手術操作步驟；再次，在化膿壞疽性闌尾炎尤其是發病超過36 h者中，腹腔鏡下手術野顯露及精細操作較困難，導致手術時間延長[7]。

既往多項臨床研究均認為，腹腔鏡下闌尾切除術的出血量較開放手術明顯減少[4,6]。本研究中，單層縫合組出血量卻明顯低于腔鏡手術組。分析原因，腹腔鏡組中有2例患者發生穿刺器損傷血管的腔鏡手術專有并發癥，出血均超過150 ml。在單純性闌尾炎患者中，如果排除腹壁下動脈損傷者，腔鏡手術組的術中出血量明顯少于單層縫合組，與既往文獻報道一致。在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，即使排除腸系膜上動脈分支損傷患者，腔鏡手術組的術中出血量仍多于單層縫合組，這可能與其手術操作困難、手術時間較長，導致術野創面慢性滲血較多有關[8]。因此，行腹腔鏡闌尾切除術需密切關注其特有并發癥，并予以預防[2,8-10]。

腔鏡手術組患者的術后肛門排氣時間均明顯短于單層縫合組，可能與腔鏡手術對胃腸功能影響更小有關[4,6]。患者術后下地活動及切口疼痛程度，單層縫合組主要是與手術的切口大小、縫合張力大小有關，腔鏡手術組主要與臍部戳孔穿刺損傷、戳孔感染以及個體對疼痛的敏感度有關，但2組間比較差異無統計學意義。分析原因，可能與單層縫合組的多數闌尾切除術的切口創傷較小及患者耐受程度不同有關。切口感染是急性闌尾炎最常見并發癥之一，為減少或者避免切口感染，合理選擇手術切口具有重要臨床意義[11]。多項臨床研究顯示，與傳統開放經麥氏切口行闌尾切除手術比較，腹腔鏡手術可明顯降低切口感染率[4,12-16]。本研究中，無論在急性單純性闌尾炎患者中，還是在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組均無1例發生切口感染，與腔鏡手術組接近，提示橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術具有良好的預防切口感染作用[1]。雖然2組在住院時間和其他手術近遠期并發癥上比較差異無統計學意義，但值得注意的是，單層縫合組住院時間>7 d者中以糖尿病患者切口延遲拆線為主；而腔鏡手術組住院時間>7 d者中以皮膚的戳孔感染及氣管插管導致的上呼吸道損傷和感染為主。經濟指標方面，腔鏡手術組醫療費用明顯高于單層縫合組，這主要與腹腔鏡組采取氣管插管全麻、手術時間較長、術中應用的一次性高值耗材等有關[7,12]。但腹腔鏡診斷性探查仍然是理想的腹腔檢查手段，可提高闌尾炎診斷精確度、拓寬檢查范圍、診斷其他合并疾病；尤其對臨床不能確診闌尾炎的急腹癥患者，應用腹腔鏡探查及腹腔鏡闌尾切除術，具有定性診斷和微創治療的獨特臨床優勢。

綜上所述，對臨床診斷明確的急性闌尾炎患者，尤其是高度懷疑嚴重化膿壞疽性的復雜闌尾炎患者，選用橫切口腹膜外單層縫合法行闌尾切除術，操作簡單、手術安全、醫療費用較低。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著