缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣斑塊發生與踝肱指數相關性研究

作者單位： 570311 海口，海南省人民醫院超聲科(李載紅，楊炳昂，鐘文津，張潔)；510630 廣州，廣州市第十二人民醫院(劉移民)

缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣斑塊發生與踝肱指數相關性研究

李載紅楊炳昂鐘文津張潔劉移民

【摘要】目的探討缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣斑塊發生與踝肱指數的相關性。方法對236例缺血性腦卒中患者(觀察組)和260名健康人(對照組)應用彩色多普勒超聲檢測頸部血管內中膜厚度及斑塊形成情況，使用多普勒超聲儀測量踝肱指數，并分析踝肱指數與頸動脈粥樣硬化的程度和穩定性的相關性。結果236例觀察組患者中，檢出頸動脈粥樣硬化斑塊183例(77.5%)，對照組為60例(23.1%)，缺血性腦卒中頸動脈粥樣硬化斑塊發生率明顯高于對照組(P<0.01)。觀察組22例踝肱指數異常，發生率為9.3%；對照組有6例踝肱指數異常，發生率為2.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。缺血性腦卒中患者頸動脈內膜增厚組踝肱指數明顯低于正常組，頸動脈內膜斑塊形成組患者的踝肱指數明顯低于增厚組(P<0.05)，頸動脈內膜不穩定斑塊組踝肱指數明顯低于穩定斑塊組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示頸動脈粥樣硬化斑塊、踝肱指數與缺血性腦卒中明顯相關(OR分別為1.118、0.054，P均<0.05)。結論頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中有關，踝肱指數可作為預測缺血性腦卒中發生的指標之一。

【關鍵詞】缺血性腦卒中；頸動脈粥樣硬化；踝肱指數

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.013

通訊作者，劉移民

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the relationship between carotid atherosclerosis and the ankle-brachial index in ischemic stroke patients. MethodsColor Doppler ultrasound examinations were performed in 236 ischemic stroke patients (study group) and 260 healthy volunteers (control group) to examine the carotid intima-media thickness and carotid atherosclerotic plaque formation. The ankle-brachial index (ABI) was measured using Doppler ultrasound. The correlation between the ABI and the extent and stability of carotid atherosclerotic plaques was assessed. ResultsAmong the 236 patients in the study group, 183 exhibited carotid atherosclerotic plaques, with an incidence rate of 77.5%, while 60 of the 260 volunteers in the control group exhibited carotid atherosclerotic plaques, resulting in an incidence rate of 23.1%. The incidence rate of atherosclerotic plaques was significantly higher in ischemic stroke patients compared with healthy volunteers (P<0.01). Among the ischemic stroke patients, 22 (9.3%) had an abnormal ABI, while six subjects in the control group (2.3%) had an ABI abnormality. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.01). The ABI of the patients with a thickened carotid intima in the study group was remarkably lower than that of the normal control group, and the ABI of patients with plaques in the carotid intima was significantly lower than that of the patients with a thickened carotid intima (P<0.05). Furthermore, the ABI of patients with unstable plaques in the carotid intima was markedly lower than that of patients with stable plaques (P<0.05). Carotid atherosclerotic plaques and the ABI were correlated with ischemic stroke (OR=1.118 and 0.054, respectively, P<0.05). ConclusionsCarotid artery arteriosclerosis and, in particular, unstable plaques are closely associated with ischemic stroke. The ABI can be used as an indicator of risk for an ischemic stroke.

收稿日期：(2015-01-30)

Correlation between carotid atherosclerosis and ankle-brachial index in ischemic stroke patientsLiZaihong,YangBing’ang,ZhongWenjing,ZhangJie,LiuYimin.UltrasoundDivision,HainanProvincePeople’sHospital,Haikou570311,China

Correspondingauthor,LiuYimin

【Key words】Ischemic stroke; Carotid artery arteriosclerosis; Ankle-brachial index

腦卒中病死率和致殘率較高，給患者的個人、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔和精神壓力。多項研究顯示，缺血性腦卒中的發生與頸動脈粥樣硬化斑塊密切相關[1]。血管造影是診斷腦血管疾病的最佳手段，但由于其醫療費用高，且為有創檢查，患者一般不愿接受[2]。與其相比，踝肱指數廉價、無創、操作簡單，廣泛用于心血管疾病的診斷及預后評估[3]。但踝肱指數與缺血性腦卒中的關系尚未定論。為此，本研究對236 例缺血性腦卒中住院患者進行頸動脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查，并使用多普勒超聲儀測量其踝肱指數變化，旨在探討頸動脈粥樣硬化斑塊發生與踝肱指數的相關性，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年1月至2011年6月在廣州市第十二人民醫院神經內科住院的236例缺血性腦卒中，均于入院前或入院后3 d內行頭顱CT或MRI檢查，檢查結果符合全國第4屆腦血管疾病學術會議制定的缺血性腦卒中的診斷標準[4]。男136例，女100例，年齡(62±12)歲。選取同期在該院體檢中心進行健康體檢的260名健康人為對照組，其中男143名，女117名，年齡(61±14)歲。排除截肢者及血管造瘺者。2組患者的年齡、性別構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1. 臨床資料收集

收集入組者的心電圖、血糖和血脂檢查結果，并記錄性別、年齡、吸煙史、既往病史(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等)。

2. 踝肱指數測定

受檢者取仰臥位，采用ES-1000SPM多普勒超聲儀 (8 MHz)測量雙側肱動脈收縮壓作為肱動脈壓，并測量同側踝部(脛后動脈或足背動脈)收縮壓作為踝動脈壓，計算兩側踝動脈壓與肱動脈壓之比，即踝肱指數值，如雙側踝肱指數值不同則取其中低值為研究值[5]。踝肱指數1.0～1.3為正常；踝肱指數<0.9為異常；踝肱指數>1.3，可能為動脈鈣化顯示出的異常高值[6]。

3. 頸動脈彩超檢查

患者取仰臥位，采用美國飛利浦IU-22彩色多普勒超聲診斷儀(7～10 MHz)沿胸鎖乳突肌外緣縱、橫掃查，測量管腔內膜交界面至中膜與外膜交界面的垂直距離，即內中膜厚度(IMT)，IMT<1.0 mm為正常，IMT 1.0～1.2 mm為內膜增厚，局部隆起增厚向管腔內突起且IMT>1.2 mm為內膜斑塊形成。同時觀察雙側頸動脈內膜表面是否光滑、管壁上是否存在粥樣硬化斑塊，記錄斑塊大小、形態、部位及回聲類型[7]。根據斑塊的性質及回聲類型將斑塊分為低回聲脂質型軟斑塊、強回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊、回聲強弱不均的潰瘍型混合斑塊。強回聲鈣化型硬斑塊屬于穩定斑塊，軟斑塊和混合斑塊屬于不穩定斑塊[8]。

三、統計學處理

結果

一、觀察組與對照組的腦卒中相關指標比較

與對照組相比，觀察組的收縮壓、舒張壓、吸煙者比例、LDL、APOB、空腹血糖、血清肌酐均明顯高于對照組(P均<0.01)，而LDL和踝肱指數則明顯低于對照組(P<0.01)；而2組間是否飲酒、總膽固醇、甘油三酯、APOA和血尿素氮比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。 觀察組踝肱指數降低22例， 異常率為9.3%，對照組踝肱指數降低6例，異常率為2.3%，觀察組踝肱指數異常率明顯高于對照組(χ2=11.427，P<0.01) 。

二、觀察組與對照組的頸動脈超聲結果比較

觀察組236例患者中，檢出IMT增厚30例、頸動脈粥樣硬化斑塊183例，其中18例為鈣化性斑塊，165例為不穩定性斑塊(軟斑塊82例、混合性斑塊83例)。對照組260例患者中，檢出IMT增厚16例，頸動脈粥樣硬化斑塊60例，其中23例為鈣化性斑塊，27例為不穩定斑塊(軟斑塊10例、混合性斑塊17例)。觀察組的IMT增厚、頸動脈粥樣硬化斑塊、不穩定斑塊檢出率均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表1　觀察組與對照組的腦卒中相關指標比較

1 mm Hg=0.133 kPa

表2　觀察組與對照組的

三、觀察組中不同頸動脈粥樣硬化程度及不同性質頸動脈斑塊的踝肱指數比較

觀察組患者中，頸動脈內膜斑塊形成組的踝肱指數為0.856±0.085，明顯低于增厚組的0.892±0.096(t=-2.111，P<0.05)，頸動脈內膜增厚組的踝肱指數亦明顯低于正常組的0.981±0.147 (t=-2.661，P<0.05)；頸動脈內膜不穩定斑塊組踝肱指數為0.831±0.104，明顯低于穩定斑塊組的0.886±0.078 (t=-2.176，P<0.05)。

四、缺血性腦卒中的多變量logistic回歸結果

踝肱指數和頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中的影響因素，其OR和95%CI分別為0.054(0.007～0.439)和1.118(1.056～1.238)，見表3。

表3缺血性腦卒中的多變量logistic回歸

相關因素BWaldOR95%CIP值高血壓病-0.1490.2170.8690.437～1.7050.657總膽固醇-0.7243.6730.5180.242～1.0390.065甘油三酯0.1370.7781.1450.843～1.5570.375HDL-0.2390.1910.8230.284～2.1860.671LDL0.6272.8961.7740.903～3.8810.085APOA0.1670.3920.8450.507～1.4260.539APOB0.1350.7791.1480.843～1.5620.381空腹血糖0.1352.8031.1450.972～1.3470.092血尿素氮0.1270.1450.8920.472～1.6570.713血清肌酐0.0490.5641.0590.923～1.2110.452踝肱指數-2.8367.3910.0540.007～0.4390.016飲酒-0.2590.3370.7670.315～1.8540.093吸煙-0.2870.6050.7460.358～1.5430.431頸動脈斑塊2.13536.1271.1181.056～1.238<0.001

討論

動脈粥樣硬化性血管疾病往往導致顱內或顱外動脈和穿支動脈閉塞或嚴重狹窄，造成缺血性腦卒中[9]。研究表明，IMT是頸動脈粥樣硬化疾病的早期指征。IMT增厚對預測腦卒中的發生具有重要價值，IMT每增加0.15 mm，發生缺血性腦卒中的危險性就增加69%。本研究發現，血管狹窄程度越嚴重，IMT越厚，斑塊越不穩定，發生腦卒中的風險就越高。臨床上早期發現動脈粥樣硬化并采取治療，可減緩甚至逆轉其進展。彩超具有無創、敏感、操作簡單的優點，可動態觀察頸動脈粥樣硬化的發生，有效評價頸動脈管腔狹窄程度，已廣泛應用于各種心血管病的二級預防。臨床上通過彩超檢查IMT，早期對高風險患者進行干預，從而預防缺血性腦卒中的發生。

低踝肱指數是全身動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的危險因素和預測因素，踝肱指數下降與缺血性腦卒中的患病率和病死率呈負相關[10]。本研究表明，踝肱指數下降與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性和頸動脈粥樣硬化的程度相關。Logistic回歸其OR為0.054，提示低踝肱指數是缺血性腦卒中的保護因素。踝肱指數有其優越性，也有其局限性。靜息踝肱指數不能預測運動狀態下肢體的血供情況，因而不能區分正常肢體與無癥狀的患病肢體。糖尿病患者或老年患者由于中小動脈壁鈣化，踝肱指數可呈假陰性。股動脈嚴重狹窄或者完全閉塞，如果有足夠的側支循環，靜息踝肱指數也可呈假陰性[11]。另外，單純運用多功能血管檢查儀的多普勒功能測定動脈血流波形時，由于受到探頭方向、角度校正以及位置的影響，并不能保證精確測定血流的速度和血流波形的穩定性。但我們認為，踝肱指數測定是一種方便、快速的檢查方法，對診斷動脈缺血性疾病有著重要的臨床意義，尤其對周圍動脈疾病的早期診斷、早期治療及改善預后有著非常重要的意義。一旦發現踝肱指數降低就應該積極尋找動脈硬化的原因，確定受累動脈或器官，評估其帶來的危險并給予預防和治療。因此，踝肱指數可考慮作為預測腦卒中危險性的指標之一。

參考文獻

[1]Wang K, Zhao JW, Jiang GM, Yun WW, Chen ZY. Correlation of atherosclerotic renal artery stenosis with extracranial carotid and intracranial cerebral arteries atherosclerosis in patients with ischemic stroke. Blood Press, 2013, 22(5):312-316.

[2]Lau AY, Wong KS, Lev M, Furie K, Smith W, Kim AS. Burden of intracranial steno-occlusive lesions on initial computed tomography angiography predicts poor outcome in patients with acute stroke. Stroke, 2013, 44(5):1310-1316.

[3]Iino R, Yokoyama N, Konno K, Naito K, Isshiki T. Impact of combined assessment of coronary artery calcium score, carotid artery plaque score, and brachial-ankle pulse wave velocity for early coronary revascularization in patients with suspected coronary artery disease. Int Heart J, 2012, 53(3):154-159.

[4]王新德.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[5]Sacks D, Bakal CW, Beatty PT, Becker GJ, Cardella JF, Raabe RD, Wiener HM, Lewis CA. Position statement on the use of the ankle-brachial index in the evaluation of patients with peripheral vasculardisease: a consensus statement developed by the standards division of the society of cardiovascular & interventional radiology. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13(4): 353.

[6]Baumgartner I, Schainfeld R, Graziani L. Management of peripheralvascular disease. Annu Rev Med， 2005, 56: 249-272.

[7]Cui R, Iso H, Yamagishi K, Saito I, Kokubo Y, Inoue M, Tsugane S; JPHC Study Group. High serum total cholesterol levels is a risk factor of ischemic stroke for general Japanese population: the JPHC study. Atherosclerosis, 2012, 221(2):565-569.

[8]Woodward M, Lowe GD, Campbell DJ, Colman S, Rumley A, Chalmers J, Neal BC, Patel A, Jenkins AJ, Kemp BE, MacMahon SW. Associations of inflammatory and hemostatic variables with the risk of recurrent stroke. Stroke, 2005, 36(10): 2143- 2147.

[9]King A, Shipley M, Markus H; ACES Investigators. The effect of medical treatments on stroke risk in asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 2013, 44(2):542-546.

[10]Tsivgoulis G, Bogiatzi C, Heliopoulos I, Vadikolias K, Boutati E, Tsakaldimi S, Al-Attas OS, Charalampidis P, Piperidou C, Maltezos E, Papanas N. Low ankle-brachial index predicts early risk of recurrent stroke in patients with acute cerebral ischemia. Atherosclerosis, 2012, 220(2):407-412.

[11]Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clin Proc, 2010, 85(7):678-692.

(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著