經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤的臨床研究

吳建波，楊剛

(1.達州市第二人民醫院神經外科，四川 達州　635000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶　400016)

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經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤的臨床研究

吳建波1，楊剛2

(1.達州市第二人民醫院神經外科，四川 達州635000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶400016)

【摘要】目的：了解經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤的臨床效果。方法：對2006年3月至2014年3月兩家醫院收治的嗅溝腦膜瘤患者手術治療病例進行抽樣，選取46例患者隨機分成兩組，實驗組(n=25)予以經縱裂額下聯合入路顯微手術治療，對照組(n=21)予以翼點入路顯微手術治療，分析兩組患者臨床療效。結果：(1)腫瘤切除有效率對比：實驗組總有效率較對照組高[(96.00% vs 71.43%),P<0.05]；(2)GCS評分：實驗組術后GCS評分顯著優于對照組[(14.57±0.67) vs (11.37±0.48),P<0.05]；(3)并發癥：實驗組并發癥發生率顯著低于對照組[(12.00% vs 33.33%),P<0.05]。結論：經縱裂額下聯合入路顯微手術在嗅溝腦膜瘤臨床治療中具有重要的應用意義，療效確切，值得大力推廣使用。

【關鍵詞】翼點入路；顯微手術；嗅溝腦膜瘤

據流行病學調查發現，嗅溝腦膜瘤作為臨床上的一種常見前顱底腦膜瘤，女性發病率較高；多處于前顱窩中線篩骨篩板與蝶骨交界部位(即骨縫區)，與顱內腦膜瘤比較，約占4.45%[1]。臨床上，發現該病時通常腫瘤已進展很大，手術已成為了嗅溝腦膜瘤的有效治療方案。為了深入探究經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤的臨床效果，本文對2006年3月至2014年3月作者所在的兩家醫院收治的嗅溝腦膜瘤患者手術治療病例，隨機選取46例患者病歷資料進行平行對照研究，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2006年3月至2014年3月達州市第二人民醫院及重慶醫科大學附屬第一醫院接收的嗅溝腦膜瘤患者46例作為本文研究主體，依據就診時間順序編號后將其劃分為兩組，其中實驗組25例，女性17例，男性8例，平均年齡(45.82±2.92)歲；對照組21例，女性18例，男性7例，平均年齡(47.12±2.12)歲。兩組患者基數資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　入選標準

(1)與1999年WHO制定的有關診斷標準[1]相吻合，經病理檢查確診為嗅溝腦膜瘤。(2)影像學檢查示前顱窩底雙側伴類圓形均高密度影，邊界伴瘤周水腫，出現增強效應；前顱窩底雙側處的腫瘤邊界清晰，存在均勻性內信號。(3)未出現顯微外科手術禁忌證，且無嚴重頭痛、視力視野障礙、精神障礙者。(4)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3　一般方法

實驗組：予以氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭部后仰15°～30°，對側偏斜20°，立足于腫瘤生長方式與大小角度，經縱列雙額入路或經縱列單額入路，嗅腦腦膜瘤處于中線同時向對側對稱發展右側入路，如腫瘤偏側生長則于瘤體較大的一側入路，腫瘤處于單側則于病變一側入路，術中暴露前顱窩底中線處，如需重建前顱底，則適當分離保留骨膜瓣，并擴大傷口。術中尤其注意保護眶上神經，建議將其保留在帽狀筋膜結締組織和骨膜間。額竇開放則以骨蠟封閉，雙氧水及生理鹽水等清洗手術區域，后用反折鋪在前顱底的額骨頭膜封蓋開放額竇，懸吊骨窗周邊的硬腦膜，以“工”型弧形硬腦膜切口將硬膜剪開，翻向中線及前顱窩底，使前顱底、上矢狀竇以及大腦鐮充分顯露，將腦脊液緩慢放出以降低腦壓，并輕柔將額底抬起觀察腫瘤，由腫瘤前外側電凝切斷腦膜瘤基底，逐漸解剖至碟骨平臺處，越過中線至對側嗅溝篩板，切除腫瘤基底以中斷瘤體血供，后逐步分塊切除腫瘤組織。手術過程注意保護神經及重要血管。大型的嗅溝腦膜瘤需在術前進行詳細影像學檢測，以明確重要神經血管分布及走向，手術接近重要組織時需格外小心，貼近血管進行分離，必要時小塊切除腫瘤，注意保護血管及神經。

對照組：于患側作一翼點入路皮膚切口，待硬膜剪開，外側裂分離后促使側裂池腦脊液得到釋放。然后，采用腦壓板，對額葉底面作抬起處理，待辨明視神經、大腦前動脈、瘤側頸內動脈后促使腫瘤暴露。基于腫瘤顯露狀態下從前顱底方位出發，將腫瘤基底完全除去，并予以分塊切除處置。待將周圍神經、血管黏連與腫瘤進行完全分離后，誘導額葉腦組織黏連，顱底附著區與腫瘤完全分離。于腫瘤全切后，對腫瘤侵蝕硬膜等行綜合處理。

1.4　觀察指標

對比切除效果，并行并發癥發生率觀察，以格拉斯哥評分(GCS)為依據，行手術前后GCS評分評估。得分越高，表明神經功能缺損程度越低。

1.5　療效評判標準

以Simpson手術分級標準[2]為參照，行臨床療效評估：(1)Ⅰ級：腫瘤、顱骨、粘連硬膜完全切除；(2)Ⅱ級：腫瘤得到完全切除，粘連硬膜行電灼處理；(3)Ⅲ級：腫瘤出現殘留現象。(Ⅰ級+Ⅱ級)切除病例÷100=切除總有效率。

1.6　統計學分析

2結果

2.1　兩組臨床療效對比分析

統計手術切除結果，實驗組Ⅰ級切除率顯著高于對照組，Ⅲ級切除率顯著低于對照組(P<0.05)；切除總有效率，實驗組為96.00%，對照組為71.43%，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組Ⅱ級切除率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2　兩組GCS評分比較

與對照組比較，實驗組術后GCS評分明顯呈上升趨勢，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組GCS評分比較，分)

2.3　兩組并發癥發生率比較

觀察兩組并發癥發生率，實驗組明顯低于對照組。并發癥總發生率，實驗組為12.00%，對照組為33.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3　兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3討論

據有關統計發現，較顱內腦膜瘤而言，嗅溝腦膜瘤約占4.45%[2]左右，女性多發，從其早期癥狀出發，多表現為嗅神經受累，而后期癥狀多表現為視力改變，往往伴有顱內高壓現象。腫瘤分布位置多為前顱窩，一旦腫瘤出現向下生長情況，則易直接刺激顱底篩竇、骨質，出現顱鼻溝通情況；而腫瘤若向上生長，則對額葉及兩側則易出現移位現象；腫瘤呈向后生長狀時，對視神經具有十分重要的影響，極其容易出現大腦前動脈移位或視交叉移位；腫瘤向前外生長，則易出現顱眶溝通現象[3]。腫瘤血供途徑多為頸外或頸內供血，而供血動脈主存在3類，即篩后動脈、供應基底部眼動脈分支篩前及腦膜前動脈。有學者認為，嗅溝腦膜瘤手術入路應考慮以下幾個要求：(1)便于早斷血供及早期腫瘤后界的視器、大腦前動脈、頸內動脈等的暴露；(2)保護額葉，具有無創性腦減壓優勢；(3)便于對受累的副鼻竇、骨質、硬膜等進行處理[4-5]。

通常而言，嗅溝腦膜瘤手術入路方式主要包括6種，即竇額、翼點、雙額底、過中線額下、內鏡下鎖孔、單側額下。現階段。臨床上多應用經單(雙)側額下入路、翼點入路等。經翼點入路對嗅神經的保護作用不明顯，術后顱底重建較為困難。額下入路主要包括兩種，即雙側額下、單側額下，腫瘤暴露難度較小，對顱底侵蝕具有直視作用，但具有較大的頭皮創傷，需對上矢狀竇行結扎處理，且術后腦脊液漏、顱內感染發生率高[6]。而縱裂入路適對巨大腫瘤(向上發展)切除具有重要的應用意義，無需行上矢狀竇前1/3結扎處理，具有較為優越的骨切除范圍與軟組織損傷范圍，且失血量少，手術時間得到了進一步的縮短；但腫瘤供血動脈尋找相對困難，復發率高[7]。

就腫瘤分離而言，須先將腫瘤基底部供血血管離斷，然后以血管、周圍神經與腫瘤間的潛在蛛網膜間隙為出發點，將腫瘤分離并完全切除，有助于確保腫瘤完全切除率，降低術后并發癥發生率[8]。有研究發現，應用經前縱裂入路顯微手術，行嗅溝腦膜瘤切除，腫瘤SimpsonⅠ級完全切除率達100.00%，Ⅱ級完全切除率亦達100.00%，提示經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤可確保腫瘤全部切除率，改善患者預后[9]。徐宗華等[10]通過應用經前縱裂入路顯微手術治療發現腫瘤SimpsonⅠ、Ⅱ級切除率達94.70%，視野缺損狀況明顯改善，充分彰顯了前縱裂手術入路在臨床上的優越性。

為了實現腫瘤SimpsonⅠ級完全切除并降低腫瘤復發率這一目標，有學者認為，經縱裂額下聯合入路有利于顱底修補重建與顱底骨切除操作，同時對預防顱內感染及腦脊液漏具有重要的應用意義[11]。此外，選擇經縱裂入路，予以大型鞍區腦膜瘤切除術，可明確雙側解剖學標志，基本上不會出現手術盲區，且對雙側視神經受損程度相對輕微，并可實現充分減壓目的，確保術后視力得到快速恢復，保證三腦室前部腫瘤得到徹底切除[12]。本文研究結果提示，實驗組腫瘤切除有效率、術后GCS評分及并發癥發生率均優于對照組(P<0.05)，充分證實經縱裂額下聯合入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤臨床療效優于翼點入路顯微手術治療，這與相關文獻報道一致。需要注意的是，在經縱裂額下聯合入路顯微手術治療時，前顱底硬膜遭到腫瘤侵蝕的硬膜切除后可利用顳肌筋膜(或自體闊筋膜)進行修補。有研究證實，顱底骨缺損>15 mm且<60 mm時，需進行自體骨移植，或利用其它堅固材料予以修補，能有效預防術后感染、腦脊液漏。此外，縱裂入路時先自腫瘤相對較大一側侵入，待囊內掏空后行對側嗅神經分離處理，基于處理好嗅溝篩板部后誘導操作角度顯露[13]。若位置偏后的嗅溝腦膜瘤者選擇縱裂入路，開始入路空間狹小，角度局限性達，存在較大的操作難度，故往往不提倡縱裂入路。

綜上所述，針對嗅溝腦膜瘤患者而言，予以經縱裂額下聯合入路顯微手術療法，可獲取較為理想的效果，臨床上應引起足夠重視。

參考文獻

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(學術編輯：曠仁釗)

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Clinical study of longitudinal joint approach combined with micro operation in treatment of stinking ditch meningioma

WU Jian-bo1, YANG Gang2

(1.DepartmentofNeurosurgery,theSecondpeople’sHospitalofDazhouCity,Dazhou635000,Sichuan;2.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of longitudinal joint approach combined with micro operation in treatment of stinking ditch meningioma.Methods：The stinking ditch meningioma patients in our hospital from March 2006 to March 2014 were selected for sampling. 46 patients were randomly divided into two groups, the experimental group were given longitudinal joint approach combined microsurgical treatment, the control group were given pterional approach for microsurgical treatment, observes clinical curative effects of two groups.Results：(1) The tumor excision efficiency: the total effective rate of the experimental group (96.00% vs 71.43%)was significantly higher than that of the control group and the difference was significant (P< 0.05); (2) GCS score: the experimental group, postoperative GCS score (14.57±0.67) was significantly better than the control group (11.37±0.48),and the difference was significant (P< 0.05);(3)complications: incidence of complications in the experimental group (12.00%) was significantly lower than the control group (33.33%),and the difference was significant (P< 0.05).Conclusion：The longitudinal fissure volume plus microsurgical method has important application in the clinical treatment of stinking ditch meningioma curative effect,and is worthy of popularizing.

【Key words】Subfrontal approach;Pterional approach;Microsurgery;Stinking ditch meningioma

作者簡介：鄧志剛(1973-)，男，湖南寧鄉人，博士，副主任醫師，主要從事心臟、普胸及大血管的外科治療方面的工作與研究。

收稿日期：

基金項目：四川省衛生廳基金項目(130344)2015-03-23

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.11

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0777-04R739.41

【文獻標志碼】A