心臟直視手術同期心臟外疾病的外科治療——附15例報道

鄧志剛，魏蜀亮，王武軍

(1.川北醫學院附屬醫院胸心血管外科，四川 南充　637000；2.南方醫科大學附屬南方醫院胸心血管外科，廣東 廣州　510515)

?

心臟直視手術同期心臟外疾病的外科治療——附15例報道

鄧志剛1，魏蜀亮1，王武軍2

(1.川北醫學院附屬醫院胸心血管外科，四川 南充637000；2.南方醫科大學附屬南方醫院胸心血管外科，廣東 廣州510515)

【摘要】目的：總結心臟直視手術同期心臟外疾病手術治療的經驗。方法：總結2001年6月至2014年6月我科及南方醫科大學附屬南方醫院胸心血管外科心臟直視手術同期心臟外疾病的外科治療的15例患者臨床資料。心臟病中風濕性心臟病7例；冠心病2例；左心房粘液瘤2例；室間隔缺損2例；房間隔缺損1例；感染性心內膜炎及主動脈瓣關閉不全1例。心臟外疾病慢性膽囊炎4例，左上肺癌、右上肺癌、賁門癌、左腎癌、直腸癌、子宮內膜癌、膈疝、右肱骨骨折、右下肢血栓、右腹股溝斜疝、妊娠各1例。結果：全組患者無死亡，無術后并發癥，全部康復出院。結論：合理選擇手術順序，心臟直視手術可與心臟外疾病同期外科治療，對預后無影響。患者同期手術的住院時間、住院費用較二期手術減少，對病人的心理影響小。

【關鍵詞】心臟病；手術；體外循環

以往對于心臟病合并心臟外疾病多施行分期手術。近年來，隨著心臟外科手術技術水平的不斷提高，使得同期手術成為一種趨勢[1-3]。目前，國內這方面工作還開展得較少，我們總結2001年6月至2014年6月我科及南方醫科大學附屬南方醫院胸心血管外科的15例心臟直視手術同期心臟外疾病同期手術的患者臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2001年6月至2014年6月我科及南方醫科大學附屬南方醫院胸心血管外科15例心臟直視手術同期心臟外疾病的外科治療病例。其中，男性9例，女性6例，年齡6～63歲，平均(32.5±12.7)歲。該組患者心臟病中風濕性心臟病7例；冠心病2例；左心房粘液瘤2例；室間隔缺損2例；房間隔缺損1例；感染性心內膜炎，主動脈瓣關閉不全1例。心臟外疾病慢性膽囊炎4例，左上肺癌、右上肺癌、賁門癌、左腎癌、直腸癌、子宮內膜癌、膈疝、右肱骨骨折、右下肢血栓、右腹股溝斜疝、妊娠各1例。行腹腔鏡下膽囊切除4例；根治性肺葉切除術2例；根治性腎切除、賁門癌根治術、直腸癌根治、子宮切除術、膈疝修補、右肱骨內固定、右下肢血栓取出、右腹股溝斜疝修補術、剖腹產各1例。同期在體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下行二尖瓣置換7例。其中，心房纖顫射頻消融2例；三尖瓣成形2例；左心房血栓取出1例；室間隔缺損修補術2例；左心房粘液瘤切除術2例；冠脈旁路移植術1例；主動脈瓣置換1例；房間隔缺損修補術1例；非CPB下冠狀動脈搭橋術1例。詳見表1。

表1　本組患者臨床資料

1.2　手術方式

本組患者分3種手術模式：(1)先肝素化后進行心臟手術，經魚精蛋白中和肝素后再行心外疾病治療，如本組病例1～6；(2)先行心外疾病手術，再肝素化，行心臟手術，如本組病例7～14；(3)先剖腹產，取出胎兒，子宮內填塞止血后不關腹，再行心臟手術，魚精蛋白中和肝素后再打開子宮，徹底止血后關腹。

2結果

全組患者無院內死亡，術后呼吸機輔助時間3～24 h，平均8 h。術中、術后出血200～2 800 mL，平均750 mL，住ICU時間2～5 d，平均3 d。全組患者均順利出院，腫瘤患者3個月后進行化療。隨訪6個月，無遠期并發癥。

3討論

3.1　伴有心臟疾患的心外疾病患者的治療

隨著生活水平的提高，冠心病的患者越來越多，合并心外疾病的冠心病患者也會越來越多。在目前的條件下，冠心病進行冠脈搭橋手術是非常安全的，而冠心病患者一旦心臟供血得到改善，心功能能夠迅速的提高，耐受心外手術能力增強。

對于需要手術治療的腫瘤患者，術前檢查若發現有冠心病，我們認為可同期手術[1-3]。如果安放支架后則需要阿司匹林長期抗凝，術后止血藥物的應用可能會影響支架的通暢，而非CPB下搭橋可常規手術。

3.2　手術方案

分期手術：即先行1個臟器的手術，4～6周后再進行另1個臟器的手術治療，住院時間、花費、總的并發癥及死亡率較同期手術明顯增加，且延誤惡性腫瘤的及時治療。目前更多的學者傾向同期手術。

手術由兩組專科醫師協作完成。心外科醫師進行心臟手術，相關的外科醫師再進行心外疾病的手術治療，這樣可增加患者對手術的耐受性，避免惡性心臟事件的發生。對于先進行心臟手術再行心外手術治療的換位，可以兩個體位完成手術，也可1個體位完成手術。在本組病例中，粘液瘤合并左腎癌，二尖瓣狹窄合并左上肺癌為兩個體位完成手術，搭橋合并賁門癌，粘液瘤合并右肱骨骨折內固定為1個體位。對于先心外手術再心臟手術，在本組病例中均為1個體位。

3.3　CPB與一期手術

關于同期心臟手術是否在CPB下進行，我們傾向于CPB不是同期手術的禁忌，現在CPB技術非常安全。目前文獻對CPB下術中出血增加及術后肺功能受損多予以肯定，但對是否引起腫瘤擴散及轉移尚缺乏足夠的證據。理論上講，CPB可能對惡性腫瘤患者產生諸多不利影響，如：(1)腫瘤擴散: CPB對細胞及體液免疫產生一定程度的抑制，自然殺傷細胞受抑，可能導致腫瘤擴散及感染發生；(2)出血: CPB過程中需要全身肝素化，盡管心臟手術結束后使用魚精蛋白中和肝素，但CPB對凝血機制的干擾和對血小板的破壞仍是難免的；(3)炎性反應: CPB會導致大量炎性介質的釋放，影響肺、腎、腦等器官功能，可能增加患者術后監護室滯留時間及相關并發癥的發生[4-7]。但本組經驗顯示，CPB術后對腫瘤切除的影響是在可接受的范圍。

在本組病例中，腹腔鏡下膽囊切除，直腸癌根治的患者，我們常規放置腹腔引流管，引流液也未見增多。完成腹腔鏡手術，轉為心臟手術的過程足以產生足夠的凝血物質。對于剖腹產，心臟外科醫生開胸直視下產科醫生先行剖宮產手術，子宮內壓迫止血，再肝素化完成心臟手術，魚精蛋白中和后再次打開止血，未見明顯的出血[8-15]。

3.4　手術入路

臨床上，盡可能采用一個手術切口完成兩個手術。如本組中賁門癌合并前降支狹窄的患者經左側開胸在非CPB下行左內乳動脈前降支搭橋手術后完成賁門癌根治術。室間隔缺損合并Morgagni疝，正中開胸完成疝修補后完成心臟手術[8]。有報道右側胸腔疾病合并心臟病，可右側開胸一期完成兩種手術，但本組病例中沒有。

3.5　氣腹與心功能

氣腹形成時腹內壓升高壓迫下腔靜脈，使回心血量減少；膈肌上抬，引起胸內壓增加，心包膜外壓力隨之升高，導致右房壓增加，同時胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應性下降，潮氣量和肺泡通氣量減少，氣道壓升高，出現限制性通氣功能障礙。CO2被人體大量吸收，造成動脈血PaCO2升高和pH值下降，刺激外周和中樞感受器使肺通氣量增加；高碳酸血癥引起交感興奮兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素系統激活，血管加壓素釋放導致血管阻力增加[7]。CO2氣腹對循環、呼吸系統的影響程度與氣腹壓力大小密切相關。趙國強等[7]認為15 mmHg氣腹壓力引起心輸出量明顯降低，仍在機體能代償的范圍之內，但是對于心臟病患者，特別是心功能不全的患者則需要慎重。小于10 mmHg氣腹壓力幾乎不影響機體循環系統的血液動力學；而大于20 mmHg對心臟的影響特別大。但我們在隨后的心臟手術時將腹腔開口，徹底放出氣腹的二氧化碳，對心功能內環境的影響時間降至最短。

3.6　預后

同期手術并不增加圍術期并發癥及死亡率，反而縮短住院時間。在本院同期心臟疾病合并心外疾病的二期手術的患者對比中，無論住院時間、住院費用都明顯減少，且對病人的心理影響小。本組患者遠期隨訪發現，術后心臟事件沒有發生，而惡性腫瘤的轉移擴散仍對預后影響較大，推測預后與惡性腫瘤的生物學行為相關，而與心臟疾患無關。

參考文獻

[1]Saxena P,Tam RK.Combined off pump coronary artery bypass surgery and pulmonary resection [J].Ann Thorac Surg,2004,78(2):498-501.

[2]Ciriaco P,Carretta A,CaloriG,etal. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease:analysis of short-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(1):35-40.

[3]Schoenmakers MC,van-Boven WJ,van-den-Bosch J,etal.Comparison of on-pump or off pump coronary artery revascularization with lung resection [J].Ann Thorac Surg,2007,84(2):504-509.

[4]龍村.體外循環手冊[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005:426- 427.

[5]李立環，彭勇剛.臨床麻醉學熱點-心血管問題剖析[M].北京：科學出版社，2014：297-305.

[6]孫衍慶.現代胸心外科學[M].北京：人民軍醫出版社,2000：748-750.

[7]趙國強，王懷志．嚴重心臟病人腹腔鏡手術的圍手術期處理[J].中國內鏡雜志，2005,11(4):426-634．

[8]鄧志剛,魏蜀亮,謝俊豪.室間隔缺損合并Morgagni疝一期手術1例[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(10): 580.

[9]Besser MW,Klein AA.The coagulopathy of cardiopulmonary bypass[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2010,47(5-6):197-212.

[10]Stocker CF,Shekerdemian LS,Horton SB,etal.The influence of bypass temperature on the systemic inflammatory response and organ injury after pediatric open surgery:a randomized trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011,142(1):174-180.

[11]Windsant VIC,Hanssen SJ,Buurman WA,etal.cardiovascuar surgery and organ damage:time to reconsider the role of hemolysis[J].J Thorac Cardiovasc surg,2011,142(1) :1-11.

[12]Majumdar A,Chowdhary S,Ferreira MA,etal.Renalpathological findings in infective endocarditis[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(11):1782-1787.

[13]Jegaden O,Mikaeloff P.Off-pump coronary artery bypass surgery.The beginning of the end[J].Eur Cardio thorac Surg,2001,19(3):237-238.

[14]方志成,周昌娥,王斌,等.圍產期心肌病預后因素探討[J].中國現代醫學雜志,2005,5(3):437-439.

[15]Mertens zur Borg IR，Lim A，Verbrugge SJ，etal．Effect of intraabdominal pressure elevation and positioning on hemodynamic responses during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic donor nephrectomy: a prospective controlled clinical study[J]．Surg Endosc，2004，18(6):919-923．

(學術編輯：楊紹福)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

網絡出版時間：2015-12-2116∶40網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20151221.1640.024.html

Surgical treatment of non-cardiac disease when open heart surgery under direct vision being performed—15 cases report

DENG Zhi-gang1，WEI Shu-liang1，WANG Wu-jun2

(1.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000,Sichuan；2.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,NanfangHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，Guangdong,China)

【Abstract】Objective：To summarize the experience of surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same time.Methods：Clinical records of 15 patients were reviewed who underwent surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same period between June 2001 and June 2014 in our department and department of thoracic and cardiovascular surgery of Nanfang Hospital Affiliated to Southern Medical University. In the cardiac disease, there were seven cases of rheumatic heart disease, two cases of coronary heart disease, two cases of left atrial myxoma, two cases of ventricular septal defect, one case of atrial septal defect, one case of infective endocarditis, and aortic regurgitation. In the non-cardiac disease, there were four cases of chronic cholecystitis, one case of left lung cancer, right upper lung cancer, cardiac cancer, left kidney cancer, colorectal cancer, endometrial cancer, hernia, right humerus fracture, right lower extremity thrombosis, right inguinal hernia and pregnancy.14 cases of the cardiac disease was treated under cardiopulmonary bypass,one case was treated under off-pump.Results：There was no hospital mortality and complication.Conclusion：Surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same period is a safe and feasible method if carried out in reasonable orders. Compared with two times surgery, the time and the cost of staying in the hospital for one time is less, so was its psychological impact on the patients.

【Key words】Cardiac disease；Operation；Cardiopulmonary bypass

通訊作者：曾文兵，E-mail: 422817593@qq.com

作者簡介：高才良(1984-)，男，重慶墊江人，碩士，主要從事CT/MR診斷的工作與研究。

收稿日期：

基金項目：重慶市衛生局2010年度醫學科研計劃項目(2010-2-364)2015-01-03

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.12

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0781-04R379

【文獻標志碼】A