手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤的策略研究

吳一平,孫利華，姚建社，邵云,陳翔,羊正祥

(無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫　214023)

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手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤的策略研究

吳一平,孫利華，姚建社，邵云,陳翔,羊正祥

(無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫214023)

【摘要】目的：探討巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療策略。方法：回顧總結(jié)2007年1月至2012年6月的32例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料、手術(shù)方式、預(yù)后及隨訪情況。其中顳下經(jīng)小腦幕入路13例，枕下乙狀竇入路19例。結(jié)果：腫瘤全切除(gross total resection, GTR)18例；近全切除(near total resection, NTR)8例；次全切除(subtotal resection, STR)(包括海綿竇區(qū)殘留4例)6例；圍手術(shù)期死亡1例。術(shù)后并發(fā)癥主要為腦干梗塞12例(GTR組10例，NTR組2例)；遲發(fā)腦內(nèi)血腫18例(GTR組8例，NTR組6例，STR組4例)；腦脊液漏9例(GTR組5例，NTR組2例，STR組2例)。各組并發(fā)癥率為GTR組15例(83.3%)；NTR組6例(75.0%)；STR組4例(66.7%)。術(shù)后神經(jīng)功能障礙惡化23例(71.9%)，其中原有癥狀加重9例，新增癥狀者14例；神經(jīng)功能障礙穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)9例(28.1%)。其中GTR組15例(88.9%)；NTR組5例(62.5%)；STR組2例(33.3%)，GTR組和非全切除組(NTR組和STR組)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。結(jié)論：追求全切除的手術(shù)策略可能增加并發(fā)癥，惡化神經(jīng)功能障礙，從而降低生存質(zhì)量。因此手術(shù)治療策略的選擇需兼顧腫瘤全切率、術(shù)后生存質(zhì)量、復(fù)發(fā)率三者之間的平衡。

【關(guān)鍵詞】巖斜區(qū)；腦膜瘤；顯微外科手術(shù)

巖斜區(qū)腦膜瘤(petroclival meningiomas, PCM)是一種起源于巖斜裂的腦膜瘤，為良性腫瘤，可能侵襲多個顱窩、騎跨巖骨、壓迫腦干。腫瘤對放化療敏感度低，目前的治療方案仍以手術(shù)切除為主。但腫瘤位置深，且與腦干、顱神經(jīng)(CNⅢ～Ⅷ)、基底動脈、頸靜脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，所以手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高，是當(dāng)今顯微神經(jīng)外科手術(shù)中的難點(diǎn)。我科2007年1月至2012年6月陸續(xù)手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤患者共32例，總結(jié)相關(guān)病例資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2007年1月至2012年6月，我院神經(jīng)外科共收治巖斜區(qū)腦膜瘤患者32例，其中男性6例，女性26例。年齡42～76歲，平均58歲，病程5個月～6年(平均13.4個月)。隨訪時間7～28個月(平均15個月)。其中視力、視野下降1例；復(fù)視5例；聽力下降5例；面部疼痛4例；面癱3例；共濟(jì)失調(diào)3例；頭痛18例。

1.2　影像學(xué)資料

32例患者均行頭顱CT及MRI(平掃+增強(qiáng))檢查，18例行全腦血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)。根據(jù)腫瘤主體部位分型：中上1/3斜坡21例，中上2/3斜坡11例，其中累及海綿竇區(qū)5例，累及對側(cè)斜坡4例，累及內(nèi)聽道外側(cè)8例。位于左側(cè)25例，位于右側(cè)7例。根據(jù)腫瘤直徑分為小型(<1 cm) 8例，中型(1~2.5 cm)12例，大型(>2.5~4.5 cm) 10 例，巨大型(>4.5 cm)2例。

1.3　手術(shù)方式

均采用開顱手術(shù)治療，其中14例中上1/3斜坡腦膜瘤(圖1)(其中4例侵及海綿竇，2例侵及對側(cè)斜坡)行顳下經(jīng)小腦幕入路，部分病例磨除巖尖，顯露腦干腹側(cè)。另7例中上1/3斜坡和11例中上2/3斜坡腦膜瘤(圖2)(其中1例侵及海綿竇，8例累及內(nèi)聽道外側(cè))行枕下乙狀竇后入路，部分病例磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)。6例患者根據(jù)DSA結(jié)果，于開顱術(shù)前先行血管內(nèi)介入腫瘤主要供血動脈栓塞術(shù)(圖3)，再行開顱腫瘤切除術(shù)。24例術(shù)中伴以神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)，監(jiān)測腦干誘發(fā)電位。

1.4　腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)的定義

顯微鏡下達(dá)到腫瘤包膜完全切除及術(shù)后增強(qiáng)MRI復(fù)查未見殘留均定義為全切除(gross total resection, GTR)；顯微鏡下未見腫瘤殘留但增強(qiáng)MRI復(fù)查提示腫瘤殘留定義為近全切除(Near total resection, NTR)；鏡下可見腫瘤殘留及術(shù)式盲區(qū)殘余腫瘤(包括海綿竇區(qū)殘留和腦干粘連殘留)定義為次全切除(Subtotal resection, STR)。近全切除和次全切除又合稱為非全切除(NTR&STR)。采用Karnofsky(KPS)評分法評價術(shù)后生活質(zhì)量。分為0～100分，得分越高，健康狀況越好。得分越低，健康狀況越差。按中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(第四次腦血管會議)制定的標(biāo)準(zhǔn)評價神經(jīng)功能障礙程度，分為0～100分，低于60分為有神經(jīng)功能障礙。

1.5　隨訪方式

對31例出院患者(術(shù)后死亡1例)進(jìn)行電話跟蹤隨訪，隨訪4個月后建議患者進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描復(fù)查。

1.6　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　典型中上1/3斜坡病例術(shù)前MRI　　MRI增強(qiáng)像橫斷面(左圖)與矢狀面(右圖)，瘤體明顯強(qiáng)化，腫瘤斜坡部分位于中上2/3斜坡。

圖2　典型中上2/3斜坡病例術(shù)前MRI　　MRI增強(qiáng)像橫斷面(左圖)與矢狀面(右圖)，瘤體明顯強(qiáng)化，腫瘤斜坡部分位于中上1/3斜坡。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況分類

本組并發(fā)癥發(fā)生情況分類見表1。典型病例：1例76歲女性患者，腫瘤全切，術(shù)后并發(fā)腦干梗塞，遲發(fā)腦內(nèi)血腫，腦水腫持續(xù)超過2周，病情一度平穩(wěn)，術(shù)后4周時并發(fā)肺部感染，最終因多臟器功能衰竭死亡(圖4、圖5)。

圖3　開顱術(shù)前行血管內(nèi)介入治療患者全腦血管造影　　A、B.血管內(nèi)介入腫瘤供血動脈栓塞術(shù)前后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位片；C、D.同一患者栓塞術(shù)前后左側(cè)頸內(nèi)動脈正位片。造影提示腫瘤主要為腦膜垂體干供血，經(jīng)栓塞后，瘤體基本無染色。箭頭示栓塞術(shù)前后瘤體染色。

圖4　1例手術(shù)期死4亡患者術(shù)前MRI橫斷面(左圖)與冠狀位(右圖)MRI增強(qiáng)像，瘤體內(nèi)側(cè)越過中線，推擠基底動脈(白箭頭)，外側(cè)接近乙狀竇，腦干受壓明顯。

圖5　術(shù)后MRI影像橫斷面(左圖)與冠狀位(右圖)MRI增強(qiáng)像，瘤體已切除。

表1　采用不同手術(shù)策略的巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計

2.2　神經(jīng)功能評估和生活質(zhì)量評分

術(shù)后2周進(jìn)行神經(jīng)功能評估和生活質(zhì)量評分，見表2。神經(jīng)功能障礙惡化23例(71.9%)，其中原有癥狀加重9例，新增癥狀者14例；神經(jīng)功能障礙穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)9例(28.1%)。術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率：GTR組16例(88.9%)，NTR組5例(62.5%)，STR組2例(33.3%)，GTR組和非全切除組(NTR及STR)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)，見表2。生存質(zhì)量滿意(KPS≥80)共計21例(67.8%)，生存質(zhì)量不滿意(KPS<80)共計10例(32.2%)。GTR組術(shù)后滿意率為58.8%，非全切除組術(shù)后滿意率為78.6%(NTR組75%，STR組83.3%)。GTR組和非全切組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.10，P>0.05)。

2.3　本組病例復(fù)發(fā)情況。

術(shù)后隨訪時間7～28個月(平均15個月)。共2例腫瘤復(fù)發(fā)：GTR組無復(fù)發(fā)，NTR組復(fù)發(fā)1例，STR組復(fù)發(fā)1例，總復(fù)發(fā)率6.45%。

表2　不同手術(shù)策略患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)病率和生活質(zhì)量比較[n(%)]

3討論

巖斜區(qū)腦膜瘤的定義隨著顯微解剖學(xué)、病理學(xué)的深入研究而逐步發(fā)展，當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為是指主體位于后顱窩上2/3和內(nèi)聽道以內(nèi)的巖斜裂腦膜瘤[1]，根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、生長方向、臨床表現(xiàn)和手術(shù)入路的不同，分為斜坡型、巖斜型、和蝶巖斜坡型[2]。Ichimura等[3]根據(jù)手術(shù)和MRI，以三叉神經(jīng)為參照點(diǎn)并結(jié)合腫瘤侵襲方向，分為斜坡上、海綿竇、小腦幕、巖尖等4型。本組瘤體多復(fù)合二種以上分型，故作者根據(jù)手術(shù)方式和腫瘤侵襲方向，將分類進(jìn)一步簡化為中上1/3斜坡和中上2/3斜坡兩大類，包括侵襲海綿竇、內(nèi)聽道外側(cè)兩種次級分型。目的主要是方便根據(jù)術(shù)前MRI確定腫瘤主體后，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。

顳下經(jīng)小腦幕入路和枕下乙狀竇后入路是兩種經(jīng)典的術(shù)式，但應(yīng)用于PCM手術(shù)時均存在較大的暴露限制，特別是對于巖骨脊的前后內(nèi)外難以很好的兼顧，因此在以往處理巖斜區(qū)腦膜瘤時，更為標(biāo)準(zhǔn)的暴露術(shù)式是經(jīng)巖骨入路。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對于上述兩種經(jīng)典術(shù)式分別進(jìn)行了改良，并在實踐中取得了不錯的全切除率。顳下小腦幕入路中增加了巖尖磨除[4]，以暴露更低的腦干腹側(cè)面；枕下乙狀竇后入路中增加了內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)的磨除[5]，以兼顧處理部分中顱窩病變。本文研究的32例患者中，手術(shù)方式以兩種經(jīng)典術(shù)式為主，部分患者采用改良術(shù)式以擴(kuò)大暴露范圍，進(jìn)一步減少以往的手術(shù)死角，但對于腦干的暴露范圍仍有較大限制，故腫瘤覆蓋斜坡的位置成為我們選擇手術(shù)方式的首要條件，中上1/3斜坡型以顳下小腦幕入路為主，中上2/3斜坡型以枕下乙狀竇后入路為主。

文獻(xiàn)報道[6-12]PCM患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為31%～100%，死亡率8%～38%。本組患者總死亡率為3.1%，GTR組術(shù)后神經(jīng)功能癥狀高非全切組發(fā)生率。而生存質(zhì)量滿意度統(tǒng)計分析，兩組間未有顯著性差異，這可能與不同患者對于神經(jīng)功能障礙的耐受程度不同及隨訪時間較短有關(guān)。筆者在治療32例PCM患者后總結(jié)，要實現(xiàn)手術(shù)全切腫瘤的關(guān)鍵點(diǎn)為：(1)海綿竇區(qū)的腫瘤處理；(2)腫瘤對腦干、顱神經(jīng)、血管的侵襲程度；(3)腦干腹側(cè)腫瘤切除。

海綿竇區(qū)的腫瘤侵襲是手術(shù)治療中的難點(diǎn)，一方面受限于術(shù)式的暴露方向，另一方面內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、操作空間狹小，術(shù)后顱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高。在當(dāng)前國內(nèi)外的學(xué)者研究中，隨著手術(shù)目標(biāo)的變化，越來越多的術(shù)者選擇殘留海綿竇內(nèi)腫瘤，放棄腫瘤全切，術(shù)后再繼以放射治療[13]。放射外科的實踐結(jié)果提示，殘存的腫瘤是基本可控，因而獲得了較低的復(fù)發(fā)率。Little等[14]也認(rèn)為，NTR+術(shù)后放射外科治療在控制腫瘤復(fù)發(fā)方面接近GTR，但生存質(zhì)量可能好于GTR。本文的治療結(jié)果復(fù)發(fā)率與此相符合。因此，當(dāng)腫瘤存在多區(qū)域侵襲發(fā)展時，筆者傾向于將處理海綿竇內(nèi)侵襲作為術(shù)式選擇的非必要條件。

腫瘤侵襲海綿竇僅僅是全切腫瘤的難點(diǎn)之一，更為常見的是腦干、顱神經(jīng)及血管的粘連。多項研究均發(fā)現(xiàn)[14-16]，GTR組的顱神經(jīng)功能障礙及腦干功能障礙的發(fā)生幾率較非全切組更高，本文的研究也與此相符合。根據(jù)術(shù)中所見情況分析，在腫瘤切除過程中，剝離腫瘤與腦干、顱神經(jīng)、血管的粘連最易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙，而這些部位的手術(shù)處理正是實現(xiàn)腫瘤全切除的必然過程。Little等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前已存在神經(jīng)功能障礙和多次手術(shù)史均能增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率。這兩方面因素均預(yù)示了腫瘤與顱神經(jīng)之間存在緊密粘連，增加了手術(shù)剝離的難度。Bricolo等[6]指出手術(shù)操作的難度與腫瘤的質(zhì)地、是否侵犯腦干表面的軟腦膜，腫瘤與周圍血管及神經(jīng)的關(guān)系是壓迫還是包繞等多種因素密切相關(guān)，直接影響預(yù)后。Kawase[17]更進(jìn)一步細(xì)分了腫瘤和腦干之間粘連的關(guān)系，指出一旦腫瘤侵犯軟腦膜，便無法在不損傷腦干及其血供的前提下完全剝離腫瘤。本組1例死亡患者即與術(shù)后腦干水腫相關(guān)。

腦干腹側(cè)面位置深，是大部分顱底手術(shù)入路的終點(diǎn)，操作空間相對狹小，也易被手術(shù)通道上的其他重要保留結(jié)構(gòu)遮擋視線，同時這一區(qū)域內(nèi)有較多重要的血管神經(jīng)穿行，特別是基地動脈及其腦干供血分支。當(dāng)腫瘤包繞基地動脈時，剝離操作需要避免損傷供應(yīng)腦干的細(xì)小穿支，且盡力減少牽拉，避免術(shù)后血管痙攣及腦干梗塞。Abdel等[11]分析巖骨入路的術(shù)后殘留均集中在斜坡中央窩和侵潤的血管神經(jīng)組織周圍。在顳下經(jīng)小腦幕入路中，筆者亦發(fā)現(xiàn)，斜坡中線區(qū)域存在一定程度的骨質(zhì)弧形內(nèi)陷，即便磨除部分巖尖，切除斜坡中上1/3交界點(diǎn)處腫瘤時，術(shù)者的視線仍易被阻擋，為避免腫瘤殘留，常常需要過度牽拉顳葉擴(kuò)大視角，這將增加術(shù)后遲發(fā)腦內(nèi)血腫、labbe靜脈回流不暢的幾率。

巖斜區(qū)腦膜瘤的血供復(fù)雜，常由頸內(nèi)外動脈雙系統(tǒng)供血。手術(shù)切除腦膜瘤，通常首先需要離斷腫瘤基底以減少血供。但是本文選擇的手術(shù)入路并不能優(yōu)先暴露腫瘤基底，而是需要瘤體內(nèi)減壓后，逐步暴露腫瘤附著點(diǎn)。因此，筆者選擇了18例瘤體較大的患者于開顱術(shù)前行DSA了解腫瘤血供情況，發(fā)現(xiàn)其中6例為腦膜垂體干動脈單支供血。針對此6例患者，均成功于開顱術(shù)前對腫瘤主要供血動脈進(jìn)行了血管內(nèi)介入Onyx液體栓塞治療，復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)腫瘤血供明顯減少，基本無染色，開顱術(shù)中瘤體創(chuàng)面滲血明顯減少，并能在一定程度上促使瘤體縮小，有助于術(shù)中的暴露和切除。筆者認(rèn)為將DSA作為PCM術(shù)前的規(guī)范檢查，既能了解腫瘤血供，有條件時又可行供血動脈栓塞治療為開顱手術(shù)做準(zhǔn)備。國外學(xué)者的研究亦有類似觀點(diǎn)[18]。以往手術(shù)剪開硬腦膜后常切斷巖上竇，本研究顳下經(jīng)小腦幕入路，部分病例磨除巖尖，由于手術(shù)空間較小，應(yīng)注意保護(hù)腫瘤與腦神經(jīng)、腦干和血管間的蛛網(wǎng)膜間隙，盡量銳性分離。對與腦干黏連緊密的腫瘤,尤其是伴腦干水腫者，不要勉強(qiáng)全切，可采用部分切除，保留少量腫瘤組織，以避免腦干損傷，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。必要時可聯(lián)合幕上下入路行腫瘤全切術(shù)，另外，術(shù)中因盡量避免過度牽拉神經(jīng)或破壞神經(jīng)的微血管。

Van Havenbergh等[19]發(fā)現(xiàn)PCM雖為良性腫瘤，但有侵襲性、浸潤生長的特點(diǎn)，部分腫瘤的生長方式在幾年后突然變化。國外研究術(shù)后隨訪3年以上，復(fù)發(fā)率約為21%，腫瘤殘留比例與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)[20-21]。盡管針對殘余腫瘤進(jìn)行放療已成為治療常規(guī)，但追求GTR仍很必要。然而，完全切除腫瘤雖然降低了復(fù)發(fā)幾率，生存質(zhì)量卻不理想。有鑒于此，當(dāng)今治療PCM的手術(shù)策略，正從單一的追求GTR轉(zhuǎn)向?qū)ふ业蛷?fù)發(fā)率和高生活質(zhì)量之間的平衡點(diǎn)[22-23]。筆者認(rèn)為，簡化手術(shù)方式，降低手術(shù)創(chuàng)傷，以及加強(qiáng)細(xì)節(jié)操作正是尋找平衡點(diǎn)的一種方向，而殘余腫瘤的大小、位置對于術(shù)后復(fù)發(fā)幾率的影響正是下一個研究方向。

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(學(xué)術(shù)編輯：何家全)

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Research of surgical treatment strategy of petroclival meningiomas

WU Yi-ping，SUN Li-hua，YAO Jian-she，SHAO Yun，CHEN Xiang，YANG Zheng-xiang

(DepartmentofNeurosurgery，WuxiPeople’sHospital，Wuxi214023，Jiangsu,China)

【Abstract】Objective：To investigate petroclival meningioma surgery treatment strategy.Methods：The clinical data of 32 petroclival meningioma patients were reviewed from January 2007 to June 2012,and the data of the surgical approach,prognosis and follow-up cases were analysed,with 13 cases by subtemporal transtentorial approach and 19 cases by suboccipital retrosigmoid approach.Results：18 patients were Gross total resection(GTR), near total resection(NTR) for 8 patients, subtotal resection for 6 patients (including 4 patients of cavernous sinus residues ) ,One case of perioperative mortality.Postoperative complications included brainstem infarction in 12 cases (10 cases in GTR group, 2 cases in NTR group),delayed intracerebral hematoma in 18 cases ( 8 cases in GTR group , 6 cases in NTR group, 4 cases in STR group), leakage of cerebrospinal fluid in 9 cases (5 cases in GTR group,2 cases in NTR group,2 cases in STR group) . Complication rates in each group were GTR group of 15 patients (83.3%), NTR 6 patients (75.0%), STR 4 patients (66.7%). Postoperative neurological dysfunction worsening were 23 cases (71.9%), of which 9 cases were aggravation of symptoms , new dysfunction symptoms in 14 patients ; neurological dysfunction stabilized and improved in 9 cases ( 28.1%) ,which GTR group of 16 patients (88.9%), NTR group of five cases (62.5%), STR group 2 patients (33.3%) , comparing gross resection group (GTR) and non-gross resection group (NTR & STR) difference was statistically significant (χ2 = 3.94,P<0.05).Conclusion：Strategies of pursuing gross surgical resection may increase complications, worsen neurological dysfunction, thereby reducing the quality of life. Therefore, the option of surgical treatment strategies need to take into account the total resection rate, quality of life after surgery and recurrence rate, and find the balance among the three.

【Key words】Petroclival; Meningioma; Micrographic surgery

作者簡介：陳平(1967-)，女，江蘇徐州人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的工作與研究。E-mail：964941875@qq.com

收稿日期：

基金項目：徐州市科技局項目(XM13B057)2015-06-25

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.16

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0798-05R739.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A