急性心肌梗死經皮腔內冠脈介入治療后心電圖ST段回落不良與臨床預后的關系研究

任雪麗，譚仕蕓，沈桂冬，陳海波，金鑫，劉杰，鄧麗麗

(1.安康市人民醫院；2. 陜西省安康市中心醫院，陜西 安康 725000)

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急性心肌梗死經皮腔內冠脈介入治療后心電圖ST段回落不良與臨床預后的關系研究

任雪麗1，譚仕蕓1，沈桂冬2，陳海波1，金鑫1，劉杰1，鄧麗麗1

(1.安康市人民醫院；2. 陜西省安康市中心醫院，陜西 安康 725000)

【摘要】目的：研究急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)經皮腔內冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后心電圖ST段回落(ST segment resolution，STR，STR)不良與患者臨床近、遠期預后關系。方法：選取發病12 h內于我院導管室行急診PCI治療的110例急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的臨床資料，根據術后1 h常規12導聯心電圖STR程度分為對照組(STR≥50%，n=59)和STR不良組(STR<50%，n=51)，比較兩組患者PCI術后住院期間不良心臟事件發生率以及術后1、6及12個月時左心房內徑、左心室舒張末徑、左心臟室射血分數、左心室短軸縮短率、E峰/A峰等心臟超聲各項指標之間的差異。結果：STR不良組住院期間MACE發生率和住院時間明顯高于對照組(P<0.05)。STR不良組術后1、6、12個月心臟功能明顯低于對照組，心室重構明顯高于對照組(P<0.05)。結論：ST段抬高型AMI患者經PCI術后,STR程度與臨床近、遠期預后密切相關，ST充分回落可作為預測病人近期、遠期臨床預后良好指標。

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;經皮腔內冠脈介入治療;STR;臨床預后; 心臟功能

近年來，隨著經皮腔內冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)再灌注治療在臨床上普遍應用，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病死率顯著下降。再灌注治療是否有效實施，直接關系到患者住院期間的死亡率和臨床預后[1]。再灌注治療有效的標準包括：2 h內缺血性胸痛癥狀基本消失，出現再灌注性心律失常，冠脈造影顯示血流TIMI Ⅲ級，心肌酶峰值提前出現，無離子和酸堿平衡紊亂以及2 h內ST段回落(ST segment resolution，STR，STR)大于50%，其中后者為簡單且易于觀測的指標。介于此，有學者進行了12導聯心電圖STR(ST segment resolution，STR)程度與患者住院期間不良心血管事件(major Adverse Cardiac Events，MACE)發生率之間相關性研究[2-4]，然而，目前尚缺乏STR不良(<50%)與患者近、遠期預后的相關性研究。因此，本文整理并分析了相關臨床資料，對此進行深入探討，旨為進一步的臨床干預提供有價值的線索。

1資料和方法

1.1　臨床資料

回顧性分析我院2012年3月至2014年3月間收治的110例急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的臨床資料。根據術后1 h常規12導聯心電圖STR程度分為對照組(STR≥50%，n=59，)和STR不良組(STR<50%，n=51)。納入標準：(1)持續缺血性胸痛時間≥30 min；(2)相鄰2個導聯ST段弓背向上抬高≥0.2 mV、心電圖結果符合STEMI表現；(3)80例患者均于發病12h內行PCI再灌注治療，術后罪犯血管殘余狹窄程度<30%；(4)術后罪犯血管血流達TIMI III級；(5)PCI術中無相關手術并發癥。排除標準：(1)合并束支或分支傳導阻滯者；(2)左室肥厚及早復極者；(3)排除心電圖顯示頻發室性早搏影響測量者；(4)排除已行溶栓治療者；(5)排除既往存在陳舊性心梗史或有PCI治療史者；(6)排除既往有慢性心力衰竭病史者。兩組患者一般臨床資料，見表 1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2　住院期間心臟主要不良事件和住院時間記錄

MACE為住院期間發生心因性死亡、惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動及撲動、持續性房性心動過速、多源性室性早搏等)、心力衰竭、梗死后心絞痛等不良事件，同時記錄住院總天數。

1.3　PCI相關資料

介入醫師均嚴格按照標準進行的冠脈介入治療。術前給予阿司匹林(拜阿司匹林)300 mg，氯吡格雷(波立維)300 mg抗血小板、術中給予肝素抗凝、利多卡因抗心律失常，術后給予替羅非班、低分子肝素等藥物抗凝抗血小板，他汀類調脂以及擴血管等常規治療。

1.4　心電圖資料分析

由有經驗的心電圖醫師，在不知情的情況下采用“盲法”進行STR幅度的測量，PCI術前、術后1 h各進行一次常規12導聯心電圖檢測。ST段測量方法為：從J點后60 ms至T波開始，以T-P延長線為基線，自其上緣至ST段上緣；STR程度計算，根據患者PCI手術前、后1 h心電圖抬高STR總和×100%。

1.5　超聲心動圖檢測

采用美國Philips-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，由有經驗的醫師進行超聲心動圖檢測，左心房內徑(LA)、左心室舒張末徑(LVEDd)、左心臟室射血分數(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)、E/A測量。

1.6 統計學分析

2結果

2.1　兩組患者住院期間MACE發生率以及住院時間比較結果

與對照組相比，STR回落不良組MACE發生率、住院時間明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者住院期間MACE發生率以及住院時間比較±s)，n(%)]

2.2　兩組術后1、6、12個月左心功能超聲心動圖指標比較結果

STR不良組術后1、6、12個月心臟收縮和舒張功能明顯低于對照組，心房、室內徑擴張程度明顯高于對照組(P<0.05)，術后1、6、12個月之間比較，LVEDd、LVEF、FS、E/A間均存在統計學差異(P<0.05)，見表 3。

表3　兩組術后1、6、12個月時左心功能超聲心動圖指標比較±s)

3討論

STEMI為心內科急癥，具有死亡率高，預后差的特點，是致死、致殘的重大疾患[5]。目前急診PCI仍是臨床主要的治療手段，及早開通罪犯血管，進行有效的再灌注是減少住院期間的MACE發生率及改善患者預后的前提。然而，部分患者行PCI術后造影雖顯示冠脈血流已達TIMI Ⅲ級，但患者仍有缺血性胸痛、心力功能下降、STR<50%等狀況[6]。多數學者認為，上述結果的產生與心肌微循環障礙進而引發心內膜血流灌注不良密切相關[7]。近年來迅速發展的心臟聲學造影技術可為其提供佐證[8]。

心肌微循環的障礙主要由3種機制介導：(1)急性心肌梗死時機體呈應激狀態，心臟交感神經興奮性增加，可經a受體引起心肌毛細血管前微動脈收縮和血管內皮細胞功能障礙，微循環血流灌注減少。(2)缺血再灌注過程中，白細胞增多，導致內皮細胞損傷，一方面可參與微血栓的形成，另一方面可以阻塞心肌毛細血管，引起毛細血管血流減慢。(3)在無遠端保護裝置的情況下，破碎的斑塊及血栓阻塞遠端毛細血管，產生心肌組織水平上的無復流及心肌頓抑現像[9-10]。3種機制最終可導致心肌細胞膜外鉀離子清除減少，心肌異常的電生理狀態恢復延緩，在體表心電圖上表現為STR不良[11-12]。因此后者可作為預測住院期間MACE和臨床預后的良好指標。

本研究結果表明，與對照組相比，PCI術后STR不良組住院期間MACE發生率明顯增加，心功能明顯減低，1年內左心室內徑進行性擴大，再發心絞痛的次數明顯增加。這較好的證明了STR不良對于住院期間MACE發生率及臨床預后的預測價值，也為進一步研究心肌電生理特性與微循環的關系提供新的思路。

參考文獻

[1]王吉耀,廖二元,黃從新，等.內科學[M]. 第2版. 北京: 人民衛生出版社,2010,3(7):294-315.

[2]邱俊英，彭清臻.急性心肌梗死再灌注后心電圖ST 段回落不良的臨床意義及遠期預后影響[J].內科急危重癥雜志,2013,19(1):16-17.

[3]宋文奇,高航,司志燕,等.急性前壁心肌梗死急診介入治療患者住院期間心力衰竭原因的分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(1):8-11.

[4]張大鵬,楊新春,王樂豐,等.ST段抬高的急性心肌梗死急診介入治療后單導聯ST段回落不良對預后的影響及其預測因素中華心血管病雜志，2007,35(3):227-232.

[5]王建枝,殷蓮華,吳立玲,等.病理生理學.人民衛生出版社[M]. 第8版. 北京: 2014,12(2):158-159.

[6]單興華,陳亮,李文文,等.高齡ST段抬高心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后的院內預后及其影響因素分析[J].現代生物醫學進展,2015,15(5):933-936.

[7]劉莉,劉利峰,彭佑華,等.經皮直接冠狀動脈介入治療急性ST段抬高性心肌梗死術后遲發性心臟壓塞[J].中華急診醫學雜志,2015,24(2):196-199.

[8]孫王樂賢,趙潔,劉會玲,等.急性前壁ST 段抬高心肌梗死患者的心電圖表現及心肌酶峰與近期左心功能的相關性[J].中華醫學雜志,2014,94(3):187-190.

[9]鄭志濤,甘舜進,張海濱,等.急性ST段抬高型心肌梗死直接介入治療院內死亡原因分析[J].中國循證心血管醫學雜志,2015,7(1):125-127.

[10]蒙緒寧,盧志紅.早期應用替羅非班對≤60歲急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療術后心肌微循環灌注的影響[J].廣西醫科大學學報,2013,30(1):96-98.

[11]李美紅,王勤,朱強鋒.急性ST 段抬高性心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療再灌注時間對ST 段回落的影響[J].嶺南心血管病雜志, 2013,19(4):402-404.

[12]朱清一,胡信群,周勝華.微循環阻力指數在經皮冠狀動脈介入治療中的臨床應用進展[J].中國介入心臟病學雜志,2014,22(4):265-268.

(學術編輯：劉揚)

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ST-segment resolution in acute ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention：short/long-term prognosis and associated factors

REN Xue-li1，TAN Shi-yun1,SHEN Gui-dong2,CHEN Hai-bo1, JIN Xin1，LIU Jie1,DENG Li-li1

(1.People’sHospitalofAnkang；2.AnkangCentralHospital725000,Shaanxi,China)

【Abstract】Objective：To investigate the value of electrocardiogram ST segment (STR) in the short and long-term prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods：Clinical data of 110 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction underwent PCI treatment within 12 hours after onset was analyzed. According to the heartbeat figure STR were divided into group: control group (STR≥50%，n=59) and STR negative group (STR<50%,n=51). Adverse cardiac events during hospitalization were observed in two groups after operation PCI (MACE). And postoperative left ventricular three-dimensional color Doppler ultrasound in 1, 6, 12 months of LA,LVEF,FS,E/A,LVEDd of the difference were also compared.Results：Compared with the control group, the duration of hospitalization and MACE were significantly higher in the STR negative group(P<0.05), and the functions of heart were significantly lower after 1,6,12 months(P<0.05).The left ventricular remodeling is significantly higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion：According to our study, patients with AMI after PCI, the level of STR is closely related to clinical short-term and long-term clinical prognosis and can be used as a good indicator.

【Key words】ST-Segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；ST segment resolution；Clinical prognosis；Cardiac function

作者簡介：邵建蘭(1965-)，女，四川南充人，副主任醫師，從事婦產科臨床工作與研究。E-mail：sssjjjlll65@163.com

收稿日期：2015-07-05

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.28

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0841-04R542.22

【文獻標志碼】A