頸動脈內膜剝脫術和頸動脈支架的療效分析

陳宇，劉昌偉，劉志麗，吳巍巍，曾嶸，宋小軍，劉暴

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）都是治療動脈硬化性頸動脈狹窄、預防缺血性卒中的重要方法。關于CEA與CAS對頸動脈狹窄的療效和安全性的比較一直是學術界關注和爭論的熱點。本研究回顧分析了2010年1月-2014年12月北京協和醫院血管外科收治的頸動脈狹窄患者，對比分析兩種治療方式的療效和特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月-2014年12月在北京協和醫院血管外科收治并完成術后1年隨訪的572例頸動脈狹窄患者的臨床資料，按照治療方法分為CEA組和CAS組。所有患者均經頸動脈超聲、經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、計算機斷層掃描血管造影術（computed tomographic angiography，CTA）和（或）數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。頸動脈狹窄率判斷標準參照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的標準[1]。

1.2 方法 CEA組術前均給予口服阿司匹林（100 mg，qd）至少1周。手術均在全身麻醉下進行，采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，牽開胸鎖乳突肌顯露頸動脈鞘，游離顯露頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈，注意保護迷走神經、舌下神經、喉上神經等。全身肝素化后，先后阻斷頸內動脈、頸外動脈及頸總動脈。根據術中情況決定是否放置轉流管。沿頸總動脈做縱向切口并延至頸內動脈病變段以遠，完整剝除增生的頸動脈內膜及斑塊，清除剝離面碎片和浮動內膜，取PTFE或Dacron人工血管補片，修剪成合適形狀，用血管縫線連續縫合修補血管壁。修補完成后依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內動脈，確切止血后放置傷口內引流管，逐層縫合切口。術后給予每日口服阿司匹林100 mg。

CAS組術前每日口服拜阿司匹林（100 mg，qd）及氯吡格雷（75 mg，qd）至少1周。術前2 h開始預防性靜脈應用血管解痙藥物（尼莫地平）。手術采用局部麻醉，Seldinger法穿刺股動脈，全身肝素化后，超選治療側頸動脈，行全腦血管造影，選擇合適的角度使頸內、頸外動脈分叉完全展開，評價病變段血管狹窄率及狹窄段長度，選擇合適的腦保護裝置置入病變段遠端的頸內動脈，距離病變部位2 cm以上。選擇合適的球囊進行預擴張，然后在病變段置入合適的支架，根據術中情況決定是否給予后擴張。回收腦保護裝置，并再次行頸動脈造影及全腦血管造影，與術前對比。手術完畢常規縫合器封閉穿刺點。術后繼續每日口服拜阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg半年，根據復查結果調整用藥。

分別統計兩組性別、年齡、伴隨疾病、頸動脈狹窄程度、是否癥狀性狹窄及是否合并對側病變等臨床基線資料。其中伴隨疾病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和高同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）血癥。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥病史定義為既往明確診斷或目前正在服用相應藥物；吸煙史定義為既往曾吸煙及目前正在吸煙；高HCY定義為入院檢查血清HCY高于正常高限（＞15 μmol/L）。

分別統計兩組術后30 d內并發癥及不良反應，包括手術傷口及穿刺點情況，術后30 d內出現的手術相關死亡、缺血性卒中、急性心肌梗死、移植物感染、顱外神經損傷、腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）及持續低血壓等。其中，缺血性卒中診斷參照世界衛生組織標準[2]，急性心肌梗死定義為至少具備下列3條標準中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態演變；③心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變[3]。診斷CHS需同時符合以下3個條件：①頸動脈干預術后發生嚴重頭痛、癲癇、意識障礙和（或）發展為局灶性神經癥狀如幻視、運動障礙等；②TCD監測術后大腦中動脈流速增加＞100%；③除外任何腦缺血病灶[4]。持續低血壓定義為收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜50 mmHg或者必須用血管活性藥物維持時間超過6 h[5]。

1.3 術后隨訪 患者分別在出院后30 d、3個月、6個月和12個月，以及其后每年進行門診或經電話隨訪。本研究統計出院后1年的隨訪資料。內容包括神經系統癥狀、彩色多普勒超聲或CTA等檢查資料，明確手術部位術后再狹窄情況。術后再狹窄定義為手術側頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄≥50%；重度狹窄定義為手術側頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄＞70%。

1.4 統計學處理 用SPSS 19.0統計軟件統計分析，計量資料符合正態分布，以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 CEA組和CAS組患者一般情況比較

2 結果

2.1 一般資料 2010年1月-2014年12月，北京協和醫院血管外科共收治頸動脈狹窄并至少完成1年隨訪的患者572例，其中456例行CEA，116例行CAS。兩組患者在年齡、性別比和伴隨疾病（高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血脂、吸煙史和高同型半胱氨酸血癥）等方面均無顯著差異；在頸動脈狹窄程度和有無臨床癥狀方面也無顯著差異（表1）。

2.2 CEA組和CAS組術后30 d內并發癥及不良反應 所有患者均順利完成手術。CEA組術后出現5例（1.1%）缺血性卒中，其中1例麻醉蘇醒后意識障礙，立即行頸動脈造影顯示補片遠端頸內動脈夾層，再次給予頸動脈支架置入后神志逐漸恢復，未遺留明顯后遺癥；余4例均在麻醉清醒后出現肢體無力癥狀，均給予保守治療，2例遺留一側下肢肌力下降，2例遺留一側肢體偏癱。3例（0.7%）急性心肌梗死，分別發生在術后6 h、1 d及3 d，1例行急診冠狀動脈支架置入術、2例給予保守治療，癥狀均逐漸緩解。5例顱外神經損傷（1.1%），其中3例舌下神經損傷，2例喉上神經損傷。2例（0.4%）傷口血腫形成，予術后第二天手術清除血腫。2例（0.4%）術后1周發現補片感染，予人工補片取出、大隱靜脈補片修補、傷口清創。26例（5.7%）術后CHS，發生于術后1～6 d，其中1例腦出血術后6 d死亡，剩余25例給予嚴格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。5例（1.1%）術后即出現持續低血壓、竇性心動過緩，予多巴胺靜脈泵入維持血壓及心率，1～5 d后血壓、心率恢復術前水平。

CAS組術中出現2例（1.7%）缺血性卒中，均遺留一側肢體偏癱。2例（1.7%）急性心肌梗死，分別發生在術后12 h及術后1 d。1例轉心內科行冠狀動脈支架置入、1例對癥治療，均緩解。1例（0.8%）穿刺點血腫，給予保守治療，未發生穿刺點假性動脈瘤及動靜脈瘺。4例（3.4%）術后CHS，發生于術后1～7 d，給予嚴格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。15例（12.9%）術后即出現持續低血壓、竇性心動過緩，給予多巴胺靜脈泵入維持血壓及心率，1～7 d后血壓、心率恢復術前水平。

兩組術后手術相關死亡率，神經系統并發癥、心臟和局部并發癥、CHS發生率均無顯著差異；CAS術后持續低血壓發生率顯著高于CEA組（表2）。

表2 CEA組和CAS組術后30 d內并發癥及不良反應

2.3 CEA組和CAS組1年隨訪情況 本研究所有患者都完成至少1年隨訪，并在術后3個月、6個月、1年完成頸動脈超聲或CTA檢查。CEA組術后1年內出現術側頸動脈再狹窄12例，其中中度狹窄7例，重度狹窄5例；出現術側缺血性卒中2例。CAS組術后1年內出現頸動脈支架內再狹窄8例，其中中度狹窄5例，重度狹窄3例；出現術側缺血性卒中1例（表3）。CAS組總體再狹窄率顯著高于CEA組，但重度狹窄率及術側缺血性卒中發生率沒有顯著性差異。

3 討論

頸動脈狹窄是導致缺血性卒中的重要原因，據統計20%～25%的缺血性卒中是由頸動脈狹窄引起[6]。CEA作為預防卒中的有效治療方式始于20世紀50年代，目前已成為治療頸動脈狹窄的“金標準”。而CAS作為一種微創治療方法應用也日益廣泛。近年來隨著比較CEA及CAS的多中心隨機對照試驗結果的相繼發布，CAS的安全性及預防卒中的有效性越來越得到學界的認可。然而關于CEA和CAS孰優孰劣的話題并沒有停歇，各個試驗的結論也不盡相同。國際頸動脈支架研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）試驗數據顯示，頸動脈狹窄適合手術治療的患者仍應首選CEA[7]，而頸動脈內膜切除術與支架置入術的對比試驗研究（the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）試驗數據則顯示CAS與CEA有相似的短期及長期療效[8]。

本研究結果表明CEA組和CAS組在圍術期死亡、缺血性卒中、心肌梗死、傷口血腫等手術安全性指標上沒有顯著性差異。CEA組出現了2例補片感染、5例顱外神經損傷，但與CAS組相比同樣沒有顯著性差異。

CHS是頸動脈狹窄再通術后的嚴重并發癥。可能的發病機制是長期頸動脈狹窄、顱內灌注相對不足導致血管自我調節機制受損。當狹窄血管被開通之后，過高的血壓增加腦灌注壓，破壞了原已受損的腦血管屏障，引起液體滲漏至組織間隙產生腦水腫，甚至導致血管破裂，從而引起CHS[9]。文獻統計CAS術后CHS發生率為1.16%（0.44%～11.7%），CEA術后CHS發生率為1.9%（0.4%～14%）[10]，CEA術后CHS的發病率略高于CAS。本研究中CEA和CAS術后CHS發生率分別為5.7%和3.4%，兩者相比沒有顯著性差異。

表3 CEA組和CAS組1年隨訪情況

接受CEA或CAS的患者，術后不但可能出現CHS，還可能出現持續低血壓。本研究顯示CAS術后出現持續性低血壓的情況更多見，這可能是因為CAS在球囊擴張、支架置入等機械性擴張調整了頸動脈壁的順應性，改變了頸動脈竇的敏感性，從而導致患者心率減慢和血壓下降[11]。既往研究認為動脈狹窄靠近分叉、偏心性狹窄和伴有鈣化斑是術后低血壓的易發因素[12]。這種低血流動力學狀態下的低灌注可能導致腦循環缺血產生短暫性或永久性神經系統損傷癥狀，誘發卒中及心臟事件，因此積極預防及治療低血流動力學狀態具有重要意義。手術過程中，術者應對狹窄血管及鄰近正常血管影像進行精確的測量，從而能夠選擇適合尺寸的擴張球囊及支架，避免由于球囊及支架型號選擇不當而過度刺激頸動脈竇。球囊擴張前如心率低于80次／分，則給予阿托品0.5～1 mg，使心率在80次／分以上再開始擴張；術中緩慢擴張球囊，如患者心率、血壓有變化則迅速釋放球囊。一旦出現持續低血壓，立即給予多巴胺、多巴酚丁胺等腎上腺素受體激動劑并給予積極擴容，通常1周內能夠恢復。本組病例中在發生嚴重低血流動力學狀態時患者常表現不同程度的神經系統癥狀，如頭暈、視物模糊和反應低下等，經藥物治療使血壓和心率改善后癥狀明顯緩解，未發生永久性神經功能損傷。

早期文獻認為相對于CEA，CAS患者術后發生重度再狹窄（＞70%）或閉塞的概率較大，Bonati等報道CAS 5年內發生再狹窄的概率是CEA的3倍[13]。但是近年來很多文獻認為CEA與CAS術后再狹窄或閉塞的概率相當[14]。本研究隨訪數據顯示，CEA組及CAS組術后1年發生治療側頸動脈重度狹窄（＞70%）及再發卒中無顯著性差異，但如果把再狹窄程度擴展到中度以上（＞50%），則CAS組要顯著高于CEA組。這可能是因為行CAS過程中，為了避免過度刺激頸動脈竇，避免支架對斑塊產生切割效應，并沒有給予支架充分球囊后擴張，部分病例仍存在10%～30%的殘余狹窄，從而使得CAS術后中度狹窄概率增加。這種殘余狹窄對CAS術后通暢率的遠期影響，還需要更長時間的隨訪研究。

綜上所述，本研究進一步證實CEA和CAS均能夠安全有效地治療嚴重頸動脈狹窄，需要注意的是CAS更容易引起術后持續低血壓，更容易出現中度以上的再狹窄。但本研究是單中心回顧性結果，且僅有1年的隨訪數據，仍有待于大樣本、多中心、隨機研究結果的證實。

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13 Bonati LH，Ederle J，Mc Cabe DJ，et al. Longterm risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS)：long-term follow-up of a randomised trial[J]. Lancet Neurol，2009，8：908-917.

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