神經內鏡清除腦內血腫臨床療效分析

孫玉琳　應國政　陳心樂

神經內鏡清除腦內血腫臨床療效分析

孫玉琳應國政陳心樂

目的 探討顱內出血性疾病的微創治療方法。方法 回顧性分析2014年9月至2015年12月31例行神經內鏡微創手術治療的顱內出血性疾病患者的臨床資料。結果 31例手術患者中出現再次出血3例，2例因腦水腫嚴重，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術后恢復良好，1例保守治療后效果良好；血腫清除率93.55%，再出血率6.45%。術后根據GOS量表評定，5分15例、4分8例、3分7例、2分1例；無死亡患者。結論 神經內鏡微創技術能有效治療顱內出血性疾病。

神經內鏡技術 顱內出血性疾病 微創

神經內鏡（也稱腦內窺鏡，腦室鏡）是微侵襲神經外科的重要組成部分，近年來在神經外科領域發展迅速，已被用來治療越來越多的神經外科疾?。?］。對神經外科常見腦血管出血性疾病，如高血壓腦出血，腦室內出血，外傷性腦內血腫，慢性硬膜下血腫等治療有較大優勢。本文回顧性分析2014年9月至2015年12月31例行神經內鏡微創手術治療的顱內出血性疾病患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者31例，其中男21例，女10例；年齡29～93歲。20例患者既往有明確高血壓病史，術前血壓139/97～275/187㎜Hg，術前GCS評分：12分3例、10分5例、9分9例、8分4例、6分5例、5分3例、3分2例。31例患者術前均經頭顱CT檢查，基底節區出血21例、丘腦出血破入腦室6例、單純腦室出血4例。根據多田公式計算，出血量25～40ml患者20例、40～60ml患者4例、60～80ml患者3例、單純腦室內出血形成鑄型患者4例。

1.2治療 31例患者入院后均在腦內出血后3～6h行神經內鏡微創手術，術中選頭顱CT上血腫最大層面，多沿血腫長軸為手術方向，頭皮直切口5.0cm，骨孔直徑1.0～1.5cm，避開重要功能區穿刺。置入帶有內芯透明工作鞘或不銹鋼工作鞘，進入血腫腔后，抽出內芯，固定臂固定工作鞘，置入齊柏林大工作通道內鏡，直視下逐步吸除血腫，由血腫中心開始吸除，吸除部分血腫后，形成空腔，同時不間斷用林格液沖洗，待四周血腫塌陷，再逐步吸除。遇有較硬血凝塊，用取瘤鉗咬碎后吸除，對附著在血腫腔壁上較硬小血凝塊予以保留，對活動性出血點電凝止血。對破入腦室的患者予以清除側腦室及三腦室已形成鑄型血凝塊，內鏡直視下進入血腫腔或側腦室內，血腫吸除干凈后，反復沖洗，查無活動性出血后，血腫腔壁上貼敷雪花速即紗（Surgicel）。逐步撤出內鏡和工作鞘，同時明膠海綿填塞皮層隧道，縫合切口；對丘腦出血破入腦室6例，及單純腦室內出血形成鑄型患者4例同時行腰大池持續外引流術。

1.3術后評判標準 術后根據GOS量表評定，5分：恢復工作無神經功能障礙。4分：生活自理，但有神經功能障礙。3分：生活不能自理，不能自行走動。2分：植物生存狀態。無死亡患者。

2　結果

本組患者手術時間22min～1.5h，31例手術患者中出現再次出血3例，2例因腦水腫嚴重，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術后恢復良好，1例保守治療后效果良好。血腫清除率93.55℅，再出血率為6.45℅，術后腦水腫程度較同期開顱手術患者明顯減輕，未發生內鏡手術相關感染。術后隨訪19例患者＞6個月，8例為3個月，4例＜1個月。術后根據GOS量表評定，5分15例、4分8例、3分7例、2分1例；無死亡患者。

3　討論

顱內出血性疾病是神經外科臨床中常見疾病，且＞50歲發病率隨年齡增高而增高。其有發病率、病死率、致殘率、復發率高，并發癥多等顯著特點［2-3］。對于腦內血腫出血量大，需外科手術治療的患者，有常規開顱血腫清除，微創手術清除，微創血腫穿刺術等治療方法［4］。神經內鏡是微創手術技術的重要組成部分，術中可直接應用神經內鏡清除血腫，或在神經內鏡輔助下清除血腫。具有損傷小，僅需常規骨孔即可，定位精確，手術耗時短，直視下操作，深部暴露良好，視野更寬敞，無術區死角，術中分辨率高，能清晰的辨認血腫周邊血管，清除血腫及引流徹底，效率高，止血更準確可靠，不易造成新的出血和腦組織副損傷，增加手術安全性，縮短手術時間，費用低，降低手術病死率等較大優勢。

作者認為手術過程中需注意以下幾點：（1）內鏡進入方向最好沿血腫長軸，可以最大限度清除血腫，避免由于內鏡進入角度差及工作通道狹小，無法到達血腫的邊緣，而遺留較多血腫。（2）內鏡剛進入血腫腔時，術野不清晰，需輕柔操作，避免盲視下損傷正常腦組織，可用乳酸鈉林格液連續沖洗，易于保持視野。（3）血腫周邊較堅韌，中心部常有未凝血，或稍軟血塊，易于首先吸除，故從血腫中心開始吸除，會盡快創造手術空間，縮短手術耗時。（4）血腫中心部血塊吸除后，不斷沖洗可使血腫周邊血塊塌陷，易于吸除，還不易造成新鮮出血，手術安全性高。（5）對于腦室鑄型，要盡可能多吸除側腦室及三腦室血塊，并配合腰大池持續外引流，易于四腦室鑄型的盡快消除。（6）不必強求血腫的完全清除，適當保留附著在血腫腔壁上較硬小血凝塊，不易引發新鮮出血，也不會影響患者術后恢復。（7）清除血腫時，應控制好血腫清除速度，避免造成中線擺動，出現硬膜外或硬膜下血腫。（8）任何微創手術均應重視損傷控制，內鏡手術必須在視野內清除血腫，避免加重損傷，出現新的血腫［5-6］。（9）神經內鏡手術不同于常規顯微鏡手術，鏡下視野為二維圖像，操作難度大，視野邊緣有魚眼效應，圖像有所失真，要求對局部解剖非常熟悉和了解，手術技巧要求高，止血難度大，手術團隊的配合磨練很重要，需經過系統的實驗室訓練，才能開展神經內鏡手術。但在臨床工作中，也會遇到明顯的學習曲線，必須要慎重穩妥的開展一定例數的內鏡手術后，才能逐漸熟練開展神經內鏡手術。

神經內鏡微創血腫清除效率顯著高于常規開顱及微創血腫穿刺術兩種手術方法，這主要是由于神經內鏡能提供極好的深部寬大視野，使其對于深部結構的暴露和觀察更好［7］。同時，采用不同角度觀察內鏡，還可獲得深部腦內血腫腔側面的良好照明與暴露，減少觀察死角，便于在直視下對各個角度進行手術操作，進一步提高手術效率和血腫清除效率。在熟練掌握神經內鏡手術技術后，采用神經內鏡血腫清除效率普遍可達＞90%，實現腦出血患者手術即時徹底清除血腫，進而阻斷腦內血腫的多種繼發性病理生理損害。

然而，神經內鏡微創手術也有一定不足，如神經內鏡工作通道比較狹小，神經內鏡圖像缺乏立體感且伴有“魚眼效應”［8］；除此之外，內鏡操作技術相對較難掌握，需要較長時間的反復訓練，術中止血難度大，需要一些特殊內鏡專用器械等。這些不足使高血壓腦出血神經內鏡微創手術目前還不能普遍開展。

鑒于神經內鏡腦內血腫清除微創手術具有微創、高效、快速、出血少、無需牽拉腦組織等優點，能處理顯微鏡下難以發現的病灶死角，提高手術質量，降低手術副損傷及并發癥，在可預見的將來，神經內鏡技術必將在神經外科疾病的微創治療方面發揮更大的作用。

［1］ 張亞卓，邸虓.內鏡神經外科學.人民衛生出版社，2012:312-318.［2］ 張在強，李新剛，邵毅，等，神經內鏡在腦室出血治療中的臨床應用，中華神經外科雜志，2005，21（11）:672-674.

［3］ 劉利，張帆，沈紅，等，神經內鏡技術清除高血壓腦出血的治療體會，中華神經外科雜志，2014，30（6）:629-631.

［4］ Longatti PL， Martinuzzi A， Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage. Stroke， 2004， 35（2）: 35-38.

［5］ 陳祚招，徐如祥，何雷，等.完全神經內鏡高血壓腦出血的手術治療:一種可以通過l cm小骨孔在直視下清除腦內血腫的手術技術.中華神經醫學雜志，2009，8（11）:1168-1171.

［6］ Liu M， Wu B， Wang WZ， et al. Stroke in China:epidemiology，prevention. and management strategies. Lancet Neural， 2007， 6（5）: 456-464.

［7］ 楊前進，張仁波.胡淑芳，等.高血壓性基底節區腦出血的三種不同治療方案預后分析.中國神經精神疾病雜志，2007，33（1）:35-39.

［8］ 翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機及術式選擇.醫學綜述，2008，14（1）:110-111.

Objective To investigate the minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhagic disease. Methods A retrospective analysis between September 2014 and December 31 2015 routine neural endoscopic minimally invasive surgery of intracranial hemorrhagic disease in patients with clinical data. Results 31 patients with surgical rebleeding in 3 cases，2 cases due to the heavy cerebral edema，with craniotomy evacuation of hematoma + decompressive craniectomy recovered well postoperatively，1 case with conservative treatment effect was good；Hematoma clearance rate was 93.55%，and rebleeding rate of 6.45%.Postoperative according to GOS grade，5 points in 15 cases，4 points in 8，3 points in 7，2 points in 2，No death patients. Conclusion neural endoscopic minimally invasive technique can effectively treat intracerebral hemorrhagic diseases.

Neural endoscopic technology Intracranial hemorrhagic disease Minimally invasive

314000 浙江省榮軍醫院神經外科