氨甲環酸對減少肘關節僵硬松解術后出血的臨床效果分析

張玉富，李國珅，查曄軍，黃曉文，公茂琪，蔣協遠(北京積水潭醫院，北京100035)

氨甲環酸對減少肘關節僵硬松解術后出血的臨床效果分析

張玉富，李國珅，查曄軍，黃曉文，公茂琪，蔣協遠
(北京積水潭醫院，北京100035)

摘要:目的觀察氨甲環酸對減少肘關節僵硬松解術后出血的臨床效果。方法選擇肘關節僵硬患者47例，按照入院時間分為A組21例、B組26例，均采用肘關節松解術治療。A組手術后松止血帶前15 min靜脈注入15 mg/kg氨甲環酸，縫合關閉傷口后通過引流管注入500 mg氨甲環酸，夾閉2 h后放開。B組未應用氨甲環酸，術后也未夾閉引流管。比較兩組引流血量、拔除引流管時間、住院時間等。結果A組術后第1天及總引流血量中位數分別為150.00、240.00 mL，B組分別為295.00、382.50 mL，兩組比較，P均＜0.05。結論氨甲環酸可減少肘關節僵硬松解術后出血。

關鍵詞:肘關節僵硬;關節僵硬松解手術;氨甲環酸

肘關節松解術能夠有效治療創傷后肘關節僵硬，但由于術中需要做較大面積的瘢痕組織清理和異位骨化骨鑿除，而且術后次日即開始肘關節的屈伸活動訓練，因此，術后出血發生率較高，易導致血腫形成、傷口不愈合，延長放置引流管時間及住院、康復時間［1～3］。臨床研究顯示，抗纖溶藥物氨甲環酸能夠減少髖膝關節置換術后失血量及輸血率［4，5］。本研究觀察氨甲環酸對減少肘關節僵硬松解術后出血的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年積水潭醫院收治的肘關節僵硬患者47例，均有明顯異位骨化。根據入院時間分為A、B組。A組為2014年7～12月入院，21例，男12例、女9例;年齡17～59歲，平均34.9歲;主力側肘關節僵硬11例，非主力側10例;按Morrey肘部僵硬標準［6］:極重度僵硬10例，重度僵硬6例，中度僵硬1例，輕度僵硬4例; B組為2014年1～6月入院，26例，男21例、女5例;年齡17～51歲，平均32.7歲;主力側肘關節僵硬16例，非主力側10 例;按Morrey肘部僵硬標準:極重度僵硬18例，重度僵硬3例，中度僵硬4例，輕度僵硬1例。兩組上述資料均具有可比性。

1.2治療及觀察方法兩組均采用肘關節松解術治療，A組行后正中手術入路5例，內側手術入路2例，外側手術入路1例，內外聯合手術入路13例;采用外固定架固定13例; B組行后正中手術入路8例，內側手術入路2例，外側手術入路1例，內外聯合手術入路15例;采用外固定架固定17例。術前12 h均給予700 cGy局部單次放療。A組手術后松止血帶前15 min靜脈注入15 mg/kg氨甲環酸，縫合關閉傷口后通過引流管注入500 mg氨甲環酸，夾閉2 h后放開。B組未應用氨甲環酸，術后也未夾閉引流管，其余治療同A組。兩組術后均常規留置腋路置管鎮痛泵3 d;術后第2天開始進行功能鍛煉，包括肘關節屈伸和前臂旋轉練習;使用外固定支架患者術后牽開肘關節間隙，注意進行針道護理，術后6～8周去除。記錄術后第1、2、3、4天及直至拔管時的總引流血量(待引流量＜30 mL時拔除引流管) ;每月復查，攝X線片和體位相。

1.3統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料以M( P25，P75)表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組術中松解肘關節被動活動范圍均基本達到正常。A組術后( 4.24±1.41) d拔除引流管，住院( 6.19±1.66) d; B組分別為( 4.42±1.63)、( 6.35 ±1.65) d;兩組比較，P均＞0.05。A組術后第1天及總引流量均少于B組，P均＜0.05。見表1。

3　討論

隨著對肘關節功能解剖認識的深入和手術技術的提高，徹底的肘關節松解術可以獲得良好的效果，能夠部分或完全恢復肘關節的功能活動［7］。但是，

仍有部分患者在松解術后出現肘后血腫、傷口裂開、針道感染、外固定支架斷裂及神經損傷等并發癥;主要原因為肘關節解剖結構復雜，肘關節創傷嚴重程度及初次手術或固定方式不同，術后皮膚瘢痕和異位骨化嚴重程度不同。查曄軍等［1］研究發現，后正中入路肘關節松解術后較內外側入路術后更容易出現血腫，可能是原有的后正中皮膚瘢痕、皮下脂肪菲薄，術中向兩側皮下剝離廣泛，術后屈肘鍛煉時局部傷口張力過大所致。因此，建議盡量采用內外側聯合入路，內固定物可后期再取。若是采用后正中入路，術后功能鍛煉早期要適度，避免過大張力引起皮下血腫及傷口裂開。本研究中大部分患者采用內外側聯合入路，而且采用后正中入路的患者也未出現皮下大血腫及傷口裂開等情況。

表1　兩組肘關節松解術后引流血量比較［mL，M( P25，P75)］

肘關節僵硬松解術后出血較多的主要原因:術前局部放療影響局部微循環，導致局部凝血功能異常;手術中剝離廣泛，切除瘢痕及攣縮的關解囊后創面難以徹底電凝止血;異位骨化骨與正常骨界面融合或難以分清，盡管術后用骨蠟涂抹封閉，但仍會封閉不全引起滲血較多;手術的有創性操作伴隨的血管破裂及繼發引起的纖維蛋白溶解系統激活;術中止血松開后會發生缺血再灌注損傷，加重纖維蛋白溶解反應［8］。

氨甲環酸是抗纖維蛋白溶解藥物，是賴氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合并使之飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，進而發揮止血作用［9］。研究發現，術中應用氨甲環酸能大大降低全髖關節和全膝關節置換患者圍手術期出血和輸血的比例［10］。Fiechtner等［11］認為，10～15 mg/L是氨甲環酸發揮止血作用的最低血漿濃度;靜脈給予1 g氨甲環酸后其血漿濃度維持在10 mg/L以上的時間可持續5～6 h。Lin等［12］報告，膝關節置換術后松止血帶時給予10 mg/kg氨甲環酸，可明顯減少術后引流量、總失血量，降低輸血患者比例。關節腔局部應用氨甲環酸可明顯降低膝關節置換術后出血［13］。本研究發現，A組術后第1天及直至拔管時的總引流血量均少于B組，說明氨甲環酸可有效減少肘關節僵硬松解術后出血;兩組術后第2、3、4天引流血量較均第1天明顯減少，但組間比較差異無統計學意義，原因可能是自身局部凝血功能逐漸恢復。兩組術后拔管時間及住院時間比較差異均無統計學意義，提示氨甲環酸靜脈及局部應用安全。

總之，氨甲環酸可減少肘關節僵硬松解術后出血。

參考文獻:

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收稿日期:( 2015-01-06)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0080-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R687.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.034