伽瑪刀治療垂體瘤致遲發性動眼神經麻痹1例報告

伽瑪刀治療垂體瘤致遲發性動眼神經麻痹1例報告

吳慧1*劉華1林潔2**

（1. 上海市靜安區中心醫院神經內科 上海 200040；2. 復旦大學附屬華山醫院神經內科 上海 200040）

摘 要盡管罕見，垂體瘤患者接受伽瑪刀治療后仍可發生顱神經損傷，臨床上應予重視。本文報告1例垂體瘤患者在接受伽瑪刀治療后8年出現動眼神經麻痹的臨床資料、包括診斷及可能的病理機制。

關鍵詞伽瑪刀 垂體瘤 動眼神經麻痹

Delayed oculomotor cranial nerve palsy caused by pituitury tumor after gamma knife stereotactic radiation: a case report

WU Hui1*, LIU Hua1, LIN Jie2**

（1. Department of Neurology, Shanghai Jing’an District Central Hospital, Shanghai 200040, China; 2. Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）

ABSTRACTPatient undergoing gamma knife stereotactic radiation may get cranial nerve palsy though it is rare, to which great attention must be paid. Clinic date on such a case occurred 8 years after the patient was treated with gamma knife stereotactic radiation was reported, in which its diagnose and pathological mechanisms were included.

KEY WORDSgamma knife stereotactic radiation; pituitary tumor; oculomotor cranial nerve palsy

放射治療（放療）已成為垂體瘤的治療方法之一。不過，隨著垂體瘤放療患者數的增多，放療所致近、遠期顱神經損傷問題也日益突出。垂體瘤放療后出現顱神經損傷的報告首見于20世紀60年代末[1]，以后陸續又有一些個例報告，但使用伽瑪刀治療垂體瘤后出現顱神經損傷的報告則很少。現將上海市靜安區中心醫院收治的1例垂體瘤伽瑪刀治療后8年出現動眼神經麻痹的患者情況報告如下。

1 患者資料

某患者，男性，56歲，因“左眼瞼下垂、視物成雙1周”入院。患者1周前起床后出現不明病因的左眼瞼下垂、視物成雙，但癥狀無波動且不伴頭痛。詢既往病史，知其8年前因垂體瘤而曾接受伽瑪刀治療，治療后出現左眼瞳孔變小并持續至今。體檢發現，患者左眼瞼明顯下垂至近乎完全閉合，左眼內收、上視均差，但右眼瞼無下垂，右眼各向活動正常；左眼瞳孔直徑2 mm、右眼瞳孔直徑3 mm，兩眼直接和間接對光反射正常、調節反射正常、輻輳反射正常。實驗室檢查顯示，患者的血糖水平為6.44 mmol/L（正常值：4.10 ~ 5.9 mmol/L)，糖耐量試驗結果正常；血清總三碘甲狀腺原氨酸水平為50.30 ng/dl（正常值：76.30 ~ 220.8 ng/dl），血清總甲狀腺素水平為6.21 μg/dl（參考值：4.5 ~ 12.6 μg/dl），血清游離三碘甲狀腺原氨酸水平為1.41 pg/ml（參考值：2.2 ~ 4.2 pg/ml），血清游離甲狀腺素水平為0.78 ng/dl（參考值：0.80 ~ 1.7 ng/dl），血清促甲狀腺激素水平為0.13 mIU/L（參考值：0.3 ~ 3.6 mIU/L）。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查表明，患者的垂體變扁、垂體柄左偏，但兩側海綿竇區未見有明顯異常的強化灶（圖1）?；颊呷朐汉蠼o予營養神經、改善循環和地塞米松等相關治療，效果不佳。

2 診斷及討論

垂體瘤患者在接受放療后出現復視曾被認為是由于腫瘤復發并侵犯海綿竇、進而引起顱神經損傷所致。但最近的研究發現，許多此類患者并沒有腫瘤復發的臨床或者影像學證據，他們出現復視和其他顱神經損傷癥狀實是放療引起的近或遠期損傷[2]。

圖1 患者海綿竇和垂體MRI檢查圖

放射性顱神經損傷的診斷采用排他性診斷方法，首先需要排除炎癥、感染、自身免疫疾病和腫瘤復發等原因引起顱神經損傷的可能性[3]。本例患者在接受伽瑪刀施行的垂體瘤切除術后8年出現了左眼瞼下垂以及左眼上視、下視和內收受限，但瞳孔大小沒有明顯變化，應為罹患不完全動眼神經麻痹。鑒于對海綿竇和垂體的MRI增強檢查排除了腫瘤復發的可能性，臨床上又無其他病因可解釋，故考慮是放療引起的遠期顱神經損傷表現。

伽瑪刀又稱立體定向伽瑪射線，是一種可集中照射病灶的新型放射技術。與傳統放療相比，伽瑪刀治療的損傷范圍較小、過程更為安全，已成為垂體瘤放療的優先選擇[4]。不過，2009年Much等[5]報告了3例垂體瘤患者在接受伽瑪刀治療后1 ~ 6年出現了第3和第6對顱神經損傷的情況；2011年Vaphiades等[2]也報告了6例垂體瘤患者在接受海綿竇區域20 ~ 68 Gy放射劑量的放療后4 ~ 96個月出現了第3、第4和第6對顱神經損傷的情況。

Vaphiades等[2]認為，放療引起顱神經損傷可能與以下原因有關：①重復放療會提高放療性損傷的幾率。②由于垂體瘤會造成生長激素分泌異常以及胰島素生長因子-1分泌增多，由此導致心血管、呼吸和內分泌系統異常，故垂體瘤患者易在放療后出現顱神經損傷[2]。本例患者存在生長激素分泌、糖代謝和甲狀腺功能等紊亂，是放療引起顱神經損傷的易感人群。③多點放療和放療劑量也是放療引起顱神經損傷的重要原因[2,6]。

放療已成為中樞神經系統良、惡性腫瘤和腦血管畸形等疾病的重要治療方法，但臨床醫生也應重視放療引起的近、遠期顱神經損傷問題。

參考文獻

[1] Kjellberg RN, Shintani A, Frantz A, et al. Proton-beam therapy in acromegaly [J]. New Engl J Med, 1968, 278(13): 689-695.

[2] Vaphiades MS, Spencer SA, Riley K, et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor [J]. J Neuroophthalmol, 2011, 31(3): 210-213.

[3] Ballian N, Androulakis II, Chatzistefanou K, et al. Optic neuropathy following radiotherapy for Cushing’s disease: case report and literature review [J]. Hormones (Athens), 2010, 9(3): 269-273.

[4] 李鵬, 王偉, 揚威, 等. 伽瑪刀治療垂體腺瘤遠期療效觀察[J]. 華西醫學, 2010, 25(9): 1638-1640.

[5] Much JW, Weber ED, Newman SA. Ocular neuromyotonia after gamma knife stereotactic radiation therapy [J]. J Neuroophthalmol, 2009, 29(2): 136-139.

[6] Morita A, Coffey RJ, Foote RL, et al. Risk of injury to cranial nerves after gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas: experience in 88 patients [J]. J Neurosurg, 1999, 90(1): 42-49.

收稿日期：（2015-02-22）

通訊作者：**林潔（1979-），女，主治醫師，從事神經肌肉疾病研究。E-mail: injie15@fudan.edu.cn

作者簡介：*吳慧（1982-），女，主治醫師，從事神經肌肉疾病研究

文章編號：1006-1533(2015)09-0049-02

文獻標識碼：C

中圖分類號：R818.74; R730.55; R736.4