三鏡聯合治療膽囊結石伴膽總管結石療效

黎亮 周俊 趙鳳慶 閔捷 徐鹿平★

三鏡聯合治療膽囊結石伴膽總管結石療效

黎亮 周俊 趙鳳慶 閔捷 徐鹿平★

目的 探討“三鏡”聯合應用治療膽管結石的療效。方法 128例膽囊結石經檢查確診合并肝外膽道結石，其中接受十二指腸鏡行奧狄氏括約肌切開或擴張后網籃取石（EST）和腹腔鏡膽囊切除術87例，腹腔鏡膽囊切除同時經膽囊管或膽總管切開膽道鏡取石術41例。結果 128例患者成功進行“三鏡”聯合治療，術后恢復快，住院時間短，無并發癥，痊愈出院，隨訪6～24個月無殘余結石表現。結論 “三鏡”聯合治療膽囊結石合并肝外膽道結石是安全可靠、療效確切的微創治療。

腹腔鏡 十二指腸鏡 膽道鏡 膽囊結石合并膽總管結石

膽囊結石是我國的常見多發病，其中合并肝外膽道結石并非少見，膽囊結石合并肝外膽道結石的發生率約 3%～5%［1］。對于膽囊結石合并肝外膽道結石，傳統的手術方法為開腹膽囊切除、膽總管切開取石，“T”型管引流術。開腹手術創傷大，而且住院時間長。隨著微創外科技術和內鏡技術的進一步發展，腹腔鏡、電子膽道鏡、電子十二指腸鏡在膽道外科的應用越來越廣泛［2］。作者采用“三鏡”聯合治療膽囊結石合并肝外膽道結石128例均獲成功，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2012年10月至2014年5月，本院對膽囊結石合并肝外膽道結石患者行“三鏡”聯合手術治療128例，其中男52例，女76例；年齡18～89歲，平均年齡（57±17.6）歲。其中術前輕中度黃疸101例，B超檢測膽總管直徑為8～25mm，平均（16±5.6）mm。術前均經B超或/和MRCP確診為膽囊結石合并肝外膽道結石。其中單發結石34例，多發結石94例（2～5枚）。合并急性膽管炎病例不予入組。

1.2 設備和器材 電視腹腔鏡系統（STORZ 德國）、電子十二指腸鏡（OLYMPUS日本）和電子膽道鏡系統（WOLF 德國）。

1.3 治療方法 （1）篩選患者：對膽囊結石患者入院前有膽絞痛或黃疸病史、B超檢查膽總管直徑＞8mm，發現或疑有膽總管結石、血清膽紅素及肝功能酶譜升高患者，均進行核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，以確定是否存在膽總管結石。經上述方法確診肝外膽道結石128例，結石直徑0.5～1.5cm。作者對膽總管結石一般均行十二指腸鏡作oddis括約肌切開或擴張后網籃取石（EST）。如結石直徑大于結石遠端膽總管直徑，取石困難者、十二指腸乳頭憩室內開口或憩室旁開口或十二直腸乳頭插管困難患者放棄行EST治療，改行腹腔鏡手術，即腹腔鏡膽囊切除術（LC）同時在膽道鏡下取出膽總管結石。（2）手術時機：所有EST取石患者第2天復查血淀粉酶，如正常，再擇期行腹腔鏡膽囊切除及電子膽道鏡取石術（LCBDE）。（3）手術方法：確診為膽囊結石合并膽總管結石行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+EST，放置鼻膽管引流（ENBD）術后無明顯并發癥者2～3d行LC術。行ERCP時，如發現存在憩室或腸壁較薄，結石較大或較堅硬，結石較多，以及出血等EST取石困難者則給予留置鼻膽管引流，擇期行LCBDE。確診為膽囊結石合并膽總管結石未行EST取石或EST失敗患者，擇期行腹腔鏡膽囊切除，經膽囊管膽道鏡膽道取石或膽總管切開膽道鏡取石、“T”型管引流術或Ⅰ期縫合術（LCBDE手術順利膽管粗細及厚薄合適及無炎癥尤其已作ERCP且放置ENBD病例采用）。具體操作：于膽囊三角分離膽囊管，遠端鈦夾鉗閉，提取膽囊頸部顯露膽總管，穿刺確認后縱行切開膽總管約1.0～1.5cm，切緣置縫線結扎止血做牽引，如結石位于切口附近，可直接鉗夾取石，或用分離鉗將結石推擠至切口處取出；如結石離切口位置較遠，細小結石用導尿管插入膽總管后沖洗出結石，較大的結石置入電子膽道鏡及取石網籃取出結石；取出結石裝入收集袋內取出。取石完畢通過膽道鏡仔細探查，上至左右肝管開口，下至十二指腸乳頭開口，確認無殘余結石。膽總管內置入相應大小“T”型管，間斷縫合膽總管切口。如膽囊管較粗，估計能通過膽道鏡，則先行切除膽囊，保留較長膽囊管，膽囊管開口縫兩針做牽引，用分離鉗輕柔擴張膽囊管，送入膽道鏡取石，取石完畢后使用Hem-O-Lock鉗關閉膽囊管。小網膜孔處置腹腔負壓球引流管1根。

2 結果

本組128例經“三鏡”聯合治療膽囊結石合并膽總管結石均獲得成功。十二指腸鏡和腹腔鏡聯合治療87例，均于腹腔鏡膽囊切除術后2～5d出院。腹腔鏡電子膽道鏡聯合治療41例，其中經膽囊管膽管取石10例。術后12～24h流質飲食，腹腔引流管24～48h后拔除，術后1～3d內出院；經膽總管切開取石31例T型管引流術25例，一期縫合6例，取出結石直徑0.5～1.5cm，1～5枚。術后72h內恢復飲食，術后2～5d拔除腹腔引流管及鼻膽管，術后1周左右出院，經T管行膽管造影證實膽總管下端通暢，無殘余結石，術后8～10周返院拔除T型管，膽總管一期縫合者術后拔鼻膽管前經鼻膽管造影，未見結石殘余及膽汁漏后拔除鼻膽管。本組術后無膽漏等相關并發癥發生，術后電話或門診隨訪，失訪9例，隨訪的119例均無膽道癥狀，其中作B超檢查84例膽道無結石。

3 討論

由于結石性膽囊炎病程長，多數患者均經過了包括排石治療在內的多種保守治療方法，容易發生繼發性膽管結石［3］。作者有選擇性的對膽囊結石患者進行MRCP檢查，以期發現可能存在的膽總管結石，據報道繼發性膽管結石發生率約為8%，占同期膽囊結石住院患者的比例也較高［4］。因此，膽囊結石患者合并繼發性膽管結石并非少見。經過近20年來的臨床實踐，目前LC中轉開腹率越來越低，并發癥越來越少，幾乎所有的膽囊結石患者均可由LC完成，已成為治療膽囊結石的常規手術，具有痛苦小、恢復快等微創手術的優越性，然而當膽囊結石合并膽總管結石時，目前不少患者仍然必須接受開腹手術，如何使這部分患者也可接受微創手術是肝膽外科醫師的責任，本院多年來采用腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石代替傳統開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術，取得了良好效果。

膽道功能的正常維持取決于奧狄氏括約肌的完整性，奧狄氏括約肌功能和形態受損時，可表現為十二指腸乳頭狹窄、奧狄氏括約肌功能關閉不全以及奧狄氏括約肌運動功能障礙。理論上切開部分乳頭括約肌，有可能導致奧狄氏括約肌功能障礙，如瘢痕形成導致十二指腸乳頭狹窄，切口過大易導致反流性膽管炎等［5］。然而對本組49例EST患者隨訪12個月，未發現腹痛、黃疸及發熱病例，近期療效良好。作者認為控制乳頭切開≤8mm，或行奧狄氏括約肌球囊擴張，不作切開，一般均能完成繼發性膽管結石的治療，亦不會導致奧狄氏括約肌功能嚴重受損。故本院首先考慮作EST，隨后行LC。本院的EST均由肝膽外科醫師操作，EST與LC由同一組醫師完成，行EST后LC的安排較方便且合理。

對于不適合作EST、EST取石失敗或行ERCP時導管無法插入的病例采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術，膽囊管粗，經擴張后可能取出膽道小結石者經膽囊管取石，大多直接切開膽總管取石并放置T管引流，但本組6例膽總管壁增厚且術前在已放置鼻膽管引流情況下采用Prolene線連續一期縫合膽總管切口，Winslow孔放置負壓球引流，術后均無膽漏發生，因此對于合適的患者可不放T管直接一期縫合膽總管切口。本院在膽總管取石完成后必須由兩名醫師進行膽道鏡檢查證實無結石殘留，這樣可確保取凈膽總管結石，因為此部分患者均為不適合作EST者，一旦有膽總管結石殘留，預后則不佳。

綜上所述，“三鏡”聯合治療繼發性膽管結石是在腹腔鏡、電子膽道鏡、十二指腸鏡診治手段幾項成熟技術支持下的綜合治療手段，是安全可靠、療效確切的微創治療。

1 周軍，李宜雄，湯恢煥，等.外科治療急性膽源性胰腺炎.中國普通外科雜志，2006，15（6）：409～411.

2 宮軻.腹腔鏡時代的胰腺外科.中國微創外科雜志，2005，5（7）：517～518.

3 李立軍，蔡景理，金洲祥，等.LC術中結石滑入膽總管并發急性膽源性胰腺炎的診治.中國微創外科雜志，2010（11）：1034～1035.

4 Aboulian A， Chan T， Yaghoubian A， et al.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis： a randomized prospective study.Ann Surg，2010，251（4）：615～619.

5 郭鑫，陳安平，李波，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡早期治療輕型急性膽源性胰腺炎57例報告.中華普外科手術學雜志（電子版），2012，6（2）：47～49.

Objective To explore the curative effect of "the combination of triple-scope" in the treatment of bile duct calculus. Methods 128 patients with cholecystolithiasis were diagnosed with extrahepatic bile duct stones inpatients receiving EST stone and laparoscopic cholecystectomy 87 cases，part of patients underwent laparoscopic cholecystectomy and via the cystic duct or choledocholithotomy 41 cases treatment. Results 128 cases were successfully performed with "triple-scope" combination therapy with rapid postoperative recovery，shorter hospitalization time，and no complications， the follow-up was 6-24 months，no residual stones and reflux cholangitis were found. Conclusion "The combination of triple-scope" combination therapy in the treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones is safe and reliable，the exact effect of minimally invasive treatment，and worthy of promotion.

Laparoscopic duodenoscopy choledochoscopy Cholecystolithiasis and choledocholithiasis

浙江省嘉興市醫學重點學科（04-F-15）

314000 浙江省嘉興市第一醫院普通外科