剖胸手術患者術后自控硬膜外鎮痛時鎮痛不全的原因及護理對策

諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術患者術后自控硬膜外鎮痛時鎮痛不全的原因及護理對策

諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術由于創面大，術中損傷肋間神經及術后胸腔引流管刺激胸膜等原因常導致患者術后劇烈疼痛，因此術后鎮痛比較重要和必要［1］。自控硬膜外鎮痛（PCEA）是目前臨床上剖胸手術后鎮痛的主要方法［2］，但作者發現部分患者可出現術后鎮痛不全。本文觀察了107例剖胸手術后應用PCEA的患者，對其中出現鎮痛不全的原因進行分析并提出相應護理對策。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月至2014年12月收治剖胸手術患者應用PCEA共107例，其中男87例，女20例；年齡38～77歲，平均年齡57.9歲。其中肺癌56例，食管癌45例，縱膈腫瘤6例。

1.2 方法 107例患者術中均采用胸段硬膜外麻醉聯合氣管插管全身麻醉的方法，術畢保留硬膜外置管，待患者初醒、潮氣量達標且拔出氣管導管后，接好并開啟鎮痛泵，硬膜外自控鎮痛（PCEA），觀察無異常情況后護送入ICU監護1～2d。連續追蹤觀察并記錄患者術后鎮痛情況，直至鎮痛結束。

1.3 評價方法 采用視覺模擬評分（VAS）評估患者術后疼痛評分，0分為無痛，＜3分為鎮痛優良，3～5分為基本滿意，＞5分為鎮痛不全。術前訪視時教會患者（存在語言溝通障礙或年邁者需家屬配合）正確使用視覺模擬評分法。

2 結果

本組患者在PCEA實施過程中，11例患者VAS評分＞5分，占總例數的10.3%。鎮痛不全的原因。見表1。

表1 11例PCEA鎮痛不全的原因

3 討論

3.1 PCEA管路障礙 （1）原因分析：本組4例因管路障礙致鎮痛不全。原因為：①泵管連接口未擰緊致漏液1例。②術前宣教不夠，導管固定欠妥：患者擔心切口裂開、導管牽拉脫出等，術后甚少活動，后背悶熱潮濕，敷料松動。1例為使用搬運板過床時潮濕的背部皮膚與搬運板的磨擦使固定膠布翻卷造成硬膜外導管脫出；另1例為護士協助患者坐起咳嗽咳痰致硬膜外導管受牽拉脫出。③護理觀察不到位：患者出現鎮痛不全時，經檢查發現硬膜外置管口滲血滲液，皮下呈隆起狀，麻醉師查看時導管內置約3cm，確認導管尖端未在硬膜外腔拔除1例。（2）護理對策：①患者返回病房后，檢查硬膜外管路，確保管路通暢，連接緊密，止痛泵正常工作狀態。②加強術前宣教：多與患者及家屬溝通，讓患者了解手術過程、術后活動的方式方法及重要性、PCEA工作原理等。③妥善固定硬膜外導管，穿刺點有滲血滲液或敷料松動，予及時更換，檢查置管刻度情況，發現異常，報告麻醉醫生進一步處理。④搬動、翻身或協助患者坐起時，妥善放置PCA泵及保護硬膜外管路，防止脫落或扭曲、避免牽拉脫出。

3.2 鎮痛泵故障 （1）原因分析：本組2例患者因鎮痛泵故障致鎮痛不全。原因為：①1例為止痛泵低電池報警，但報警音量低，責任護士不在旁邊未能及時發覺報警，護理巡視時未檢出止痛泵非正常運行。②1例為護士協助肺癌術后患者咳嗽咳痰時，患者主訴切口疼痛評分6分，予安置舒適體位，單次自控給藥，心理護理后仍未能緩解疼痛，進一步查找原因時發現打開PCEA泵延長管與硬膜外管連接處無藥液滴出，經檢查確定裝置動力機制的損壞。（2）護理對策：①因止痛泵報警音量過低，與麻醉科協商，重新設置報警音量及報警未排除前報警音處于持續狀態，以便及時發現。②在鎮痛泵使用期間，護士應每班觀察鎮痛泵是否處于正常工作狀態，查看泵內藥液的減少與時間的關系，發現異常及時報告處理。

3.3 患者認知不足 （1）原因分析：本組共2例患者因認知不足致鎮痛不全，原因為：術前麻醉師、醫護宣教不全面，患者及家屬持傳統觀念（術后疼痛是必然的）、未理解使用PCEA的安全性，因此害怕藥物過量及成癮而拒絕未疼痛時使用止痛泵或不能正確按壓PCA給藥鍵。（2）護理對策：①加強對患者及家屬疼痛知識的宣教，做好術后疼痛的心理護理，避免緊張、焦慮等負性心理，以免疼痛時間延長和程度加重［3］。②告知患者開胸手術組織創傷大，傷口劇烈疼痛將導致呼吸幅度減少，肺擴張不全，而PCEA能有效控制術后疼痛，是降低術后肺部并發癥發生率的有效方法［4］。③醫護共同重視患者及家屬的術前宣教，重點講解PCEA工作原理、安全性及臨床應用效果，指導正確按壓PCA給藥鍵，讓患者消除害怕使用阿片類藥引起成癮性的恐懼感，使患者主動配合，以取得良好的鎮痛效果。

3.4 泵內藥物劑量（濃度）不足 （1）原因分析：本組1例老年患者因泵內藥物劑量（濃度）不足致鎮痛不全。原因為：應用硬膜外PCA發生低氧血癥和血壓下降等并發癥的原因與年齡和用藥量大有關［5］。麻醉師考慮該患者年齡大，擔心鎮痛藥物劑量（濃度）過高引起低血壓或呼吸抑制等不良反應，影響患者的安全。（2）護理對策：①老年患者應用PCEA時列入護士床頭交接班重點內容，及時巡視記錄，以便及早發現和處理并發癥。②認真聽取患者的主訴，排除其他原因引起的鎮痛不全時，護士及時通知麻醉科醫生會診以判斷是否需加藥。當確定需追加鎮痛藥時，必須嚴密監測患者的意識狀態、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖及血壓的變化。在用藥前測血壓1次，用藥后2min復測 1次，觀察血壓有無下降及下降的幅度，并與患者術前的基礎血壓相比較。如有異常，及時報告醫生進行處理。

3.5 藥物不良反應 （1）原因分析：本組2例患者明確因使用PCEA出現藥物不良反應為低血壓，醫囑暫停使用致鎮痛不全。原因為：因個體差異導致的PCA參數設置欠妥。（2）護理對策：當護理過程加強監測，患者出現低血壓時，報告醫生，排除術后因體液量不足、出血等情況引起的低血壓，遵醫囑適當補液及升壓；同時報告麻醉醫生，根據個體差異調整鎮痛泵維持量及自控量。

綜上所述，剖胸手術患者術后PCEA過程中必須重視醫護溝通，加強巡視及交接，妥善固定管路，確保管路正常運行，密切觀察不良反應。發現異常，及時報告，盡早查明原因及時處理，保證有效的鎮痛，促進患者早日康復。

1 胡國宏.剖胸手術硬膜外鎮痛的臨床治療研究.中國現代藥物應用，2010，4（8）：8～9.

2 唐其，李匯.不同鎮痛方法用于胸部術后鎮痛效果的比較.華北國防醫藥， 2010，22（2）：138～139.

3 劉巨風，薛景，李泳.病人自控鎮痛在剖胸手術后的應用與護理.黑龍江醫藥， 2013，26（4）：734～736.

4 吳熙文，林康，許建軍.硬膜外自控鎮痛對胸部手術患者術后肺功能及炎性因子的影響.中國現代醫生，2013，51（1）：208～209.

5 吳香菊，李詠.剖胸手術后硬膜外鎮痛的臨床觀察和護理.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（19）：3173～3174.

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