帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍患者的圍手術期護理

胡歡歡 許臘梅

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帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍患者的圍手術期護理

胡歡歡 許臘梅

【摘要】目的 探討帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍患者的圍手術期護理的療效。方法 對11例胸壁潰瘍患者行帶蒂皮瓣修復術前、后護理，通過心理護理、藥物指導、皮瓣血運的觀察、健康宣教、功能鍛煉等護理措施，促進患者創面的愈合。結果 11例患者潰瘍創面均I期愈合，無相關并發癥發生，患者及家屬滿意。結論 充分的術前、術后精心的觀察護理，是促進患者康復及手術成功的重要保證。

【關鍵詞】潰瘍； 圍手術期； 護理工作

胸壁潰瘍分為癌癥術后放療引起的放射性潰瘍、胸部手術后傷口未愈的潰瘍、胸部腫瘤及疤痕破潰的潰瘍等。這些潰瘍大多經換藥不能愈合，需經過外科手術來治療［1］。手術治療胸壁潰瘍，需根據潰瘍的大小、深度等，在徹底清創的基礎上，選擇對患者損傷小，恢復時間短的治療方案［2］。我科針對2014年1月至2015年5月收治的11例胸壁潰瘍患者，采用帶蒂皮瓣加部分游離皮片移植術進行潰瘍修復，取得良好效果，護理體會如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2015年5月，選取江蘇省人民醫院整形燒傷科收治的胸壁潰瘍患者11例，其中心臟手術后胸骨正中切口未愈4例，乳腺癌術后化療后潰瘍4例，胸腺瘤術后、胸骨隆突性纖維肉瘤、胸壁巨大瘢痕潰瘍創面各1例，年齡21～74歲，平均年齡52歲；其中，男性4 例，女性 7例；患者創面面積為0.5 cm×0.5 cm～10 cm×15 cm，患者均實施帶蒂皮瓣切取移植術聯合部分植皮術來修復胸壁潰瘍。

二、術前護理

（一）心理護理

一部分胸壁潰瘍的患者是繼抗癌治療術后，由放療引起，病程長，可遷延數月至數年［3］；一部分胸部潰瘍患者是心臟搭橋或換瓣術后，經歷了較大的軀體損傷，患者心理負擔重，情緒低落，擔心創面的預后及生活質量的下降。

護理人員首先全面評估患者，了解患者的病史及整體情況，用真誠的態度及嫻熟專科知識與患者交流，穩定患者的住院情緒［4］；并讓患者了解到，胸壁潰瘍治療，需要結合病變部位、創面性質、個體差異等因素，經歷一定的個性化創面處理，才能為手術成功奠定修復的基礎，并向患者強調平穩的情緒對術后皮瓣成活率的重要性，使患者在住院期間能配合各項治療、護理措施，增強其依從性。

（二）藥物護理

本組有3例患者術前口服華法林，根據醫囑給予術前三天停止口服藥，改低分子肝素鈉皮下注射。觀察病人用藥期間藥物反應。

本組患有糖尿病、高血壓史患者各1例，術前監控血糖、血壓，指導患者服藥前后注意事項，鼓勵患者主動參與血糖、血壓的控制，自覺配合各項健康教育舉措。

（三）完善術前常規準備

完善術前常規檢查，評估心、肝、腎功能及血糖、凝血情況。改善病人營養狀況，適當補充蛋白質、維生素等，控制血糖和血壓，提高機體的耐受力。術前積極治療導致腹內壓升高的因素［5］：如慢性便秘、肺部疾病等。

因煙葉中的尼古丁等物質可引起血管痙攣，導致血管危象的發生，所以要求患者提前2周開始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。

帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍術后，患者需臥床休息，為避免患者出現相關并發癥，術前指導患者學會深呼吸及咳嗽的方法尤為重要，并輔以術前體位訓練、床上使用便器等技巧。

三、術后護理

（一）體位安置

術后4小時去枕平臥位后，抬高頭部30度，雙腿微屈，膝下墊軟枕，以放松腹部，利于靜脈回流。病人絕對臥床10～14天。

（二）病情觀察

術后密切觀察并記錄患者體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，動態對患者的疼痛進行評分，根據變化及時對癥處理；觀察傷口敷料顏色及引流量的變化；根據生命體征的變化及時調整輸液及輸血的速度，或使用輸液泵控制輸液的速度，密切觀察輸液及輸血的反應，提防肺水腫的發生。

（三）皮瓣血運的觀察

術后3天每15～30分鐘觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況及毛細血管充盈時間，4天以后每1小時觀察一次，觀察時間持續到術后14天。

1. 做好保溫護理。寒冷會造成血管痙攣，嚴重痙攣會造成皮瓣缺血壞死。病房環境溫度維持在28℃～32℃，皮瓣局部注意保暖，使用護架烤燈，距離30～40 cm，動態觀察皮瓣的變化，避免燙傷。正常皮瓣紅潤、溫暖、干燥，如果皮瓣發白、干癟，溫度低于正常皮膚，提示動脈缺血，應放平或放低肢體，注意保暖，并及時報告醫生，遵醫囑采取相應措施。

2. 減輕皮瓣腫脹。術后3天內皮瓣可出現輕微腫脹，則為反應性組織水腫，但若皮瓣區明顯腫脹，出現瘀點，膚色由暗紅到紫紅再變紫黑，多為靜脈回流受阻，可抬高患肢，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉，應及時調整體位使血運障礙得以緩解，觀皮瓣內引流是否通暢，如果皮瓣區有皮下血腫，應及時清除血腫［6］，或用針刺皮瓣表面，減輕腫脹。

3. 觀察皮瓣毛細血管反應。正常皮瓣術后早期質地柔軟而有彈性，輕壓皮瓣表面皮膚，使毛細血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3 s內恢復充盈，則說明皮瓣血供正常，超過時間則表明供血障礙。

4. 觀察皮瓣張力的變化。觀察皮瓣表面顏色的變化，若色澤與周圍皮膚接近，但表面有許多水皰產生，在排除護架烤燈損傷的同時，應考慮皮瓣因設計過小，導致張力過大。

（四）引流管及創面負壓吸引的觀察

帶蒂皮瓣移植修復潰瘍術后，運用引流皮片和創面負壓吸引治療［7-8］，有利于創面皮下積液的引流，其穩定的負壓能確保皮瓣與創面底部緊貼。順應性好，適應胸部凹凸不平的局部解剖特性，不影響整個胸部的正常活動，有利于減少并發癥［9-10］。

傷口處各引流管保持通暢，避免受壓、打折、扭曲，觀察并記錄引流液的量、性質。正常引流液暗紅色，每小時不超過100 ml，如引流液量多，顏色鮮紅，或引流管中有血凝塊立即報告醫生，給予局部縫合止血或停止創面負壓吸引，本組患者有2例患者，術后4小時出現動態出血，給予床邊清創止血，并停止創面負壓吸引。植皮區持續負壓吸引，壓力100～150 mmHg，保持暢通，吸引有效。

（五）藥物護理

遵醫囑使用抗感染、擴張微循環、營養支持、緩解疼痛等藥物，密切觀察患者用藥反應。

疼痛可使機體釋放5-羥色胺等疼痛介質，有強烈收縮血管的作用，導致血管腔閉塞成血栓形成［11］，動態評估患者疼痛，指導患者使用自控式鎮痛泵，或遵醫囑按階梯使用鎮痛藥物。

術前使用抗凝藥物的病人，術后密切觀察傷口滲血情況，同時關注患者牙齦、鼻腔有無出血，定期抽血檢查出凝血時間，及時調整抗凝藥物劑量，做好用藥指導。

（六）功能鍛煉

在康復師指導下鼓勵患者及早行床上活動上下肢，訓練膝關節主動屈伸活動，進行踝關節背伸及屈曲鍛煉。術后2 周，根據創面情況，增加患者活動范圍和次數，時間從5 min/次逐漸增加至10 min次，2～3次/d，并逐漸過渡至主動鍛煉，從而防止關節僵硬。在鍛練過程中，應注意循序漸進，不可操之過急。

（七）健康教育

患者臥床時間長，容易出現墜積性肺炎、壓瘡、便秘、泌尿系統結石、深靜脈血栓等并發癥，加強患者飲食活動指導，避免潛在并發癥。

術后早期，應以易消化、營養要素齊備的食物為主，如米、面、牛奶、豆漿、蔬菜、維生素等，后逐步增加營養，選擇高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，同時監控血糖的變化；告知患者早期床上活動及做深呼吸、咳嗽動作的意義，監督兼指導并用，促進患者的配合。

囑患者供皮區避免機械摩擦和損傷，觀察移植后的皮瓣感覺障礙，注意保暖，防止燙傷及凍傷。

結 果

本組患者在護理病情觀察中，有1例患者在術后3小時內，出現靜脈回流障礙，被護士及時發現異常并反饋給醫生，使其得到及時對癥處理。

本組10例患者創面痊愈，1例出現殘余創面，給予植皮術后修復。均無護理并發癥發生，患者及家屬滿意。

本組患者在圍手術期間，經過護理人員多方位干預，如心理護理、長期臥床并發癥的預防、飲食宣教及功能鍛煉指導，尤其注重患者皮瓣血運及色澤的變化，保證皮瓣的動態變化能得到及時反饋與處理，使得患者在身心康復過程中，能正確面對創面的轉歸，無不良情緒的發生。

討 論

胸壁潰瘍的修復術，根據患者的病情、創面部位、機體狀況等方面的差異，治療方案選擇和愈合時間各有不同，原則上是選擇對患者機體損傷小，但能達到消滅創面、促進最大修復的目的，以提高患者的生活質量。

胸壁潰瘍修復術，多數依賴皮瓣修復為主［11］，在本組的11例胸壁潰瘍修復術患者的治療過程中，術前的全面評估和藥物指導至關重要，直接影響到患者皮瓣的成活率；術后皮瓣的觀察涉及多方位的專科知識和臨床技能，護理人員在圍手術期護理過程中，對創面修復起著至關重要的作用。

在本組患者中，入院時都有焦慮及恐懼心理，但通過護理人員耐心與其溝通，將治愈的圖例展示給患者及家屬，并介紹同類疾病病友交流，提升患者戰勝疾病的信心，促進護患感情的同時，減輕患者的焦慮與恐懼，為皮瓣的成活創造一定條件。

術后患者長期臥床達2周，存在發生墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、便秘及泌尿系感染等潛在護理并發癥，護士在患者術前、后就進行了有序指導，告知患者及家屬，術后臥床容易發生的護理問題，逐步根據患者的病情變化，進行序列指導，循序漸進引導患者克服術后不適，利于患者適應床上生活。

創面負壓吸引技術的運用、術后制動及多種管道的存在，會引起患者的疼痛等不適反應，這些不良情緒會直接影響血管的收縮，影響皮瓣成活率，護理人員通過專業的觀察反饋，正確執行醫囑，密切觀察藥物反應，減輕患者的不適，為促進皮瓣成活奠定基礎。

綜上所述，帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍患者的圍手術期護理，需要護理人員具備豐富的專科知識、敏銳的觀察能力、判斷性思維及多學科的綜合技能，才能及時發現問題、解決問題，促進患者早日康復。

參 考 文 獻

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（本文編輯：楊明）

胡歡歡， 許臘梅. 帶蒂皮瓣修復胸壁潰瘍患者的圍手術期護理［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 92-94.

Perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer

Hu Huanhuan，Xu Lamei. Department of Plastic and Burn Surgery， Jiangsu Province Hospital， Nanjing 210000， China
Corresppnding author: Xu Lamei， Email:nursexlm@163.com

【Abstract】Objective To discuss the effect of perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer. Methods 11 patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer were taking good perioperative nursing care. To promote the wound healing by psychological nursing，medicine instruction， observation of blood circulation of flap， health education and functional training. Results All the ulcer wound of 11 patients were stage I heal， no related complications， patients and family members were all satisfied. Conclusion Careful perioperative observation and care were important to ensure patients? better recover and successful in operation.

【Key words】Ulcer； Intraoperative period； Nursing services

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.22

作者單位：210000 南京，江蘇省人民醫院整形燒傷科

通信作者：許臘梅，Email：nursexlm@163.com

收稿日期：（2016-1-13）