頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰咽部組織缺損的臨床研究

童永青 陳申國 戴杰 沈顯軍 金杯 施更生

頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰咽部組織缺損的臨床研究

童永青 陳申國 戴杰 沈顯軍 金杯 施更生

目的探討頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊即刻修復頰部惡性腫瘤切除術后頰咽部組織缺損的應用價值。方法對11例頰部惡性腫瘤切除后遺留的頰咽部缺損行頸闊肌肌皮瓣和頰脂墊修復，所有患者修復與頸淋巴清掃術同期進行。結果10例肌皮瓣和9例頰脂墊全部成活，1例肌皮瓣遠端部分出現瘀血感染壞死，2例頰脂墊出現部分壞死，給予清創修剪后愈合，1個月后口內所轉移的肌皮瓣組織質地柔軟，頰脂墊表面出現黏膜化，原清創區域為瘢痕組織愈合，所修復的頰咽部組織形態良好，經積極張口訓練，術后10個月復查時8例患者張口無明顯受限，3例患者輕度張口受限。結論頸闊肌肌皮瓣血供豐富、解剖恒定可靠、制作方便簡單快捷、成功率高，頰脂墊柔軟易伸展性、易塑形，是聯合修復頰咽部組織缺損的一種可靠選擇。

頸闊肌肌皮瓣 頰脂墊 頰黏膜癌 組織缺損

頰黏膜惡性腫瘤切除后造成的頰咽部組織缺損應同期修復，不修復必然造成瘢痕攣縮致張口受限，影響進食及術區的復查和隨訪。缺損修復方法較多，可采用游離皮片、頰脂墊、帶蒂皮瓣或血管化游離皮瓣等多種方法。頸闊肌肌皮瓣為鄰近皮瓣，具有蒂薄，血運豐富，成活率高，切取后術區可直接拉攏縫合等優點，在臨床上應用較為廣泛［1］。頰脂墊柔軟易伸展、易塑形的特點可作為部分頰咽部缺損的襯里修復［2］。作者應用頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊同期修復頰黏膜惡性腫瘤擴大切除后的頰咽部組織缺損，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年8月至2010年1月本院收治應用頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊修復頰黏膜惡性腫瘤擴大切除后頰咽部組織缺損的患者11例，其中男9例，女2例；年齡55～77歲，平均年齡65.6歲。術前均行病理檢查明確為頰黏膜鱗癌，其中高分化鱗癌8例、中分化鱗癌3例。腫瘤擴大切除后頰部至少能保留皮膚層。原發病灶范圍為2.5cm×3.5cm～3.5cm×5.0cm，后緣均累及翼下頜韌帶磨牙后區。其中5例患者在癌組織周緣見部分黏膜糜爛面或異常改變，4例患者有輕度張口受限，行頸淋巴清掃術和原發灶擴大切除術，同時切除翼下頜韌帶、咽前側部分組織，下頜升支前份及部分附著肌組織，黏膜異常改變區域一并切除。切除后病損范圍最大約5.5cm×7.5cm，最小4.5cm×5.0cm，同期行頸闊肌肌皮瓣聯合頰脂墊轉移修復術，腮腺導管移位改道術。

1.2 手術方法與步驟 （1）設計肌皮瓣：根據張口位原發灶大小預測出頰部缺損面積，使設計的肌皮瓣面積稍大于頰部缺損面積約1/4左右，皮瓣蒂部中心在下頜下緣頜外動脈搏動處，蒂基底較瓣遠端稍寬，皮瓣縱形，所需轉折的隧道長度即為蒂的長度，與頸淋巴清掃術切口綜合考慮，繪出皮瓣切口線。皮瓣寬度一般為4.5～5.5cm，長寬比約2.5～3.0∶1。（2）翻瓣：沿繪出的切口線切開皮膚、皮下及頸闊肌，直達頸深筋膜淺層，即可掀起皮瓣，由瓣的遠端向蒂部仔細銳性翻瓣，妥善止血，并以溫熱鹽水紗布保護肌皮瓣。（3）受區手術：完成頸淋巴清掃術及原發灶擴大切除術，并從缺損下份分離下頜骨頰側骨面與頸闊肌深面形成一寬松隧道，為獲得清晰手術視野，所有患者均行下唇正中切開。（4）轉瓣及修復組織缺損：頸闊肌肌皮瓣直接折疊翻轉經隧道進入缺損區，以15號刀片削去通過隧道部分皮膚的表皮。分離上頜骨外側壁的頰肌上附著區，鈍分離頰脂墊，并將其延長和改形，填塞覆蓋咽前側組織缺損區，在無明顯張力情況下與創緣縫合。（5）頸部創面的處理：直接對位分層拉攏縫合，頸部淋巴清掃區放置負壓引流器，肌皮瓣深面至轉折處放置皮片引流。

2 結果

11例肌皮瓣及頰脂墊修復后，10例肌皮瓣愈合良好，另1例肌皮瓣遠端出現瘀血壞死（范圍約1.5cm×5.0cm）；9例頰脂墊完全成活，另2例頰脂墊遠端出現部分壞死。壞死部分清創修剪后局部瘢痕愈合。1個月后復查肌皮瓣質地柔軟，頰脂墊表面黏膜化，所修復的頰咽部組織形態良好。經積極張口訓練，術后10個月8例張口無明顯受限，3例輕度張口受限。術后病理檢查發現3例伴有淋巴結轉移，其中1例單個頜下淋巴結及單個頸深上淋巴結轉移，2例單個頜下淋巴結轉移，術后給予輔助放療，經3～5年隨訪未見腫瘤復發及轉移。另1例女性頰黏膜癌患者術后6個月復查時發現皮瓣邊緣處黏膜出現增生性病變（約0.5cm×2.0cm），局部切除后送病理檢查為輕度異常增生，復查3年未再見復發及轉移。

3 討論

頸闊肌菲薄寬闊，位于頸前外側皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上內方，越過鎖骨，經頸部直達面部［3］。其質地與口腔內軟組織相近，與深層組織聯系較松，適合作為口腔內缺損的襯里修復［4］。

口腔組織缺損多采用上蒂型頸闊肌肌皮瓣修復，其血運主要由面動脈各分支提供，尤其是面動脈的頦下動脈在下頜骨下緣附近有恒定的血管分支進入頸闊肌，皮膚則由肌肉與皮膚間的穿支和真皮下血管網供血［5］。解剖研究發現前份頸闊肌的靜脈回流經甲狀腺上靜脈，頸前靜脈及面前靜脈，再匯入頸內靜脈，后份頸闊肌的靜脈回流則依靠頸外靜脈［6］。當行頸淋巴清掃后，前份靜脈回流難以維持。若維持頸外靜脈回流，則有利于肌皮瓣的愈合。有學者提出結扎面動脈會使頸闊肌皮瓣由軸型皮瓣變為隨意皮瓣，造成供血不足，皮瓣壞死增多，認為結扎面動脈是應用頸闊肌皮瓣的禁忌證［7］。但面動脈遠端有豐富的吻合，結扎了近心端的面動脈分支仍可通過其遠端廣泛的吻合網保證頸闊肌皮瓣的血供。本組采用的頸闊肌肌皮瓣長寬比例均＞2∶1，甚至達到3∶1，為保證皮瓣遠端有足夠血流灌注，本組均未結扎面動脈。清掃時3例保留了頸外靜脈的完整性，6例結扎了頸外靜脈近心端，隨皮瓣向上分離。另2例結扎了頸外靜脈近遠心端，1例皮瓣遠端瘀血部分壞死，另1例皮瓣尖端少許瘀血但未影響愈合，其余肌皮瓣均愈合良好，因此作者認為頸闊肌肌皮瓣長寬比例較大時，宜保留面動脈的完整性，對頸外靜脈也應予以保留或分離附著于皮瓣上，建立良好的回流通路有利于肌皮瓣的整體愈合。頰脂墊是特殊脂肪組織作為一充填物存在于不同肌肉間隙之間，促進肌肉間的活動。多個動脈分支在頰脂墊內存在廣泛的吻合，使頰脂墊具有較強的抗感染和組織修復能力。其柔軟易伸展性、易塑形的特點，經適當解剖分離，可提供約7cm×4cm×3cm大小的帶蒂組織瓣，而且頰脂墊自有一套供血系統，只要保留較寬的蒂，避免損傷供應血管、過分伸展，組織瓣容易成活，而且供區很少受到改變［8］。頰脂墊填塞并修復頰后份及咽前側缺損，彌補了頸闊肌皮瓣修復面積有限的不足。但2例頰脂墊出現部分壞死，考慮應與分離過度及過分伸展有關。

兩者聯合修復頰咽部組織缺損在臨床上有一定的優勢，對于頰部黏膜側組織缺損面積較大，不能單獨使用鄰近組織瓣修復，難以制備游離皮瓣或不能接受游離皮瓣移植修復風險的患者，這時可以作為可靠的修復方法選擇。

為保證頸闊肌皮瓣成活及手術效果，在肌皮瓣的設計和切取時應注意：（1）術前在張口位測量確定頰部腫瘤切除后組織缺損范圍大小，作者通常先捫及面動脈在下頜骨下緣的搏動點，以此為中心，向兩側擴展設計肌皮瓣蒂部，使皮瓣長軸線平行頸闊肌肌束方向，這樣可盡量減少對肌束的損傷。寬度不要超過6cm，以利肌皮瓣切取后組織能順利拉攏縫合。掀起肌皮瓣應在頸深筋膜淺層的淺面仔細進行銳性分離，保護好頸闊肌深面的血管網，在切緣將皮膚與肌層筋膜間斷縫合，防止皮瓣各層組織分離，維持肌皮瓣良好的微循環。肌皮瓣分離到近下頜骨下緣時，注意面動脈至頸闊肌支的完整性。（2）皮瓣轉移時應形成較寬松的隧道以免皮瓣蒂部受壓，并在無張力下縫合。作者常在皮瓣轉折處及深面放置一皮片從頜下區引流。術后1周內限制張口以利創口愈合，愈合后積極行張口訓練。有學者報道在形成隧道時，方塊切除下頜骨頰側部分骨質，以使修復后減輕局部膨隆，保持較為滿意的外觀［9］。通過術后對患者隨訪的面部外形輪廓對比觀察，手術側面部膨隆不明顯，作者認為無須單純為了外觀而切除下頜骨頰側部分骨質。

應用頸闊肌皮瓣前對頰黏膜癌的頸淋巴結轉移應當予以足夠重視。如頸部特別是頜下捫及腫大淋巴結者，臨床選擇此瓣時應慎重，尤其是選擇肌皮瓣長寬比例較大，為保證皮瓣有充足的血供，考慮保留面動脈完整性者，否則應選擇其他修復方法。本組患者術后發現3例伴頸部淋巴結轉移，給予輔助放療，隨訪3～5年未見復發和轉移。

放療會使頸部軟組織纖維化，瘢痕化，出現放射性血管炎而影響皮瓣成活，術前曾行頸部放療的患者應慎重選擇此肌皮瓣［10］，本組病例均無術前放療史。術后輔助放療患者，隨訪觀察頸闊肌皮瓣生長良好，無攣縮表現。

腮腺導管開口于頰黏膜上，頰癌附近時常需切除此結構。若不加以處理，術后面部形成涎液潴留，感染等影響創口愈合。保留的腮腺導管可改道移位后縫合在創口邊緣，或在肌皮瓣合適位置做一約0.5cm的全層縱形小切口，導管從此引出后，縫合在切口上。本組11例患者9例切除導管乳頭，行改道移位縫合在創口邊緣或在肌皮瓣上開口。術后復查所有導管開口均有清亮液體溢出。

頸闊肌肌皮瓣血供豐富，解剖恒定可靠，取瓣面積大，可與頸淋巴清掃術同期進行，可直接轉折進入缺損區行修復術。老年患者頸部皮膚肌肉松弛，切取皮瓣轉移后遺留的創面可直接拉攏縫合，無需植皮或局部轉瓣封閉創口，術后不影響頸部活動，外形也較理想。頰脂墊修復咽前側缺損解決了頸闊肌肌皮瓣修復面積有限的不足。本資料表明采用頸闊肌皮瓣聯合頰脂墊Ⅰ期修復頰咽部組織缺損安全可靠，方便快捷，成功率高。但對于頰部的洞穿性缺損及浸潤深度大的則需其他皮瓣或多種皮瓣聯合修復，對于頸部有淋巴結轉移、放療史、有皮膚瘢痕、頸闊肌血運較差者應慎用。

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ObjectiveTo study the use of platysma myocutaneous flap compound with buccal fat pad flap in reconstruction of buccal and pharyngeal tissue defects.Methods11 patients with buccal mucose carcinoma underwent immediate reconstruction of buccal and pharyngeal defects using the platysma myocutaneous fl aps and buccal fat pad fl ap.At the same time neck dissection was performed in all patients.ResultsIn the 11 cases，10 platysma myocutaneous fl aps survived，only 1 myocutaneous fl aps had infection and part of tissue necrosis.9 buccal fat pad fl aps survived，part of the other 2 buccal fat pad fl aps necrosis，the overall appearance and function of buccal and pharyngeal were better.The degree of open mouth is normal in 8 cases，a little restriction in other 3 cases 10 months after operation.Conclusions Platysma myocutaneous fl ap has generous blood supply，easy to harvest，high survival rate，compound with buccal fat pad fl ap provide another method for the reconstruction of buccal and pharyngera tissue defects after resection of buccal mucose carcinoma.

Platysma myocutaneous fl ap Buccal fat pad fl ap Buccal mucose carcinoma Tissue defects

317000 溫州醫科大學附屬臺州醫院口腔頜面外科