內鏡超聲彈性成像技術對慢性胰腺炎的診斷價值

高綏之　楊悅　廖專　李兆申

200433　上海，第二軍醫大學學員旅(高綏之、楊悅)；第二軍醫大學長海醫院消化內科(廖專、李兆申)

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內鏡超聲彈性成像技術對慢性胰腺炎的診斷價值

高綏之楊悅廖專李兆申

200433上海，第二軍醫大學學員旅(高綏之、楊悅)；第二軍醫大學長海醫院消化內科(廖專、李兆申)

內鏡超聲彈性成像是一種實時評估組織硬度的技術，可以很好地顯示與組織病理相關部位的彈性，自1991年首次提出至今，經過二十余年的研究已發展到臨床實用階段，并成為近年來醫學超聲成像領域的熱點研究領域之一，已成功應用于甲狀腺[1]、乳腺[2]等疾病的診斷。

慢性胰腺炎(CP)是以胰腺炎癥細胞的浸潤、進行性纖維化以及內分泌和外分泌組織的丟失為特征，診斷大多基于胰腺的形態學和外分泌功能的改變，而后者的測試方法目前很局限[3]。近年來，核磁共振成像(MRI)、磁共振膽胰管造影(MRCP)以及EUS 技術的發展，顯著提高了檢測CP形態學改變的敏感性[4-8]。其中EUS目前被認為敏感性最高[9]。在CP中，胰腺纖維化程度通常與組織的彈性成反比，內鏡超聲彈性成像技術作為評估組織彈性的新方法，在明確病變性質等方面表現出優越的性能，因而在CP的診斷方面具有重要的價值。

一、內鏡超聲彈性成像技術的基本原理

內鏡超聲彈性成像技術是探測組織內部彈性模量等力學屬性的重要方法，其原理是對組織施加一個內部(包括自身的)或外部的動態或靜態與準靜態的激勵，使組織在位移、速度或應變方面產生響應。彈性系數大即硬度大的組織響應幅度小，反之亦然，然后通過對數字信號及數字圖像進行處理，最終反映組織硬度[10]。因此，彈性成像可以為了解組織特征提供更具體的信息[11]，在鑒別腫塊良惡性方面有其優越性。在彈性圖像中，不同硬度的組織顏色不同，硬度大的組織顯示為藍色，硬度小的組織顯示為紅色，硬度中等的組織顯示為綠色[12]。

目前，內鏡超聲彈性成像技術已初步應用于鑒別甲狀腺、乳腺和前列腺的組織良惡性。在胰腺方面，繼Giovannini等[13]2006年首次報道了內鏡超聲彈性成像在淋巴結及胰腺腫塊診斷應用中的初步研究后，國內外相繼有文獻報道該技術在淋巴結、胰腺占位等良惡性鑒別中的應用價值，但這些研究仍處于初期階段。

二、內鏡超聲彈性成像技術對CP的診斷價值

1．彈性成像的定性診斷：內鏡超聲彈性成像可用于探查CP早期階段胰腺實質的變化，能發現早期CP。在彈性圖像中，正常胰腺呈均勻黃色的彈性成像模式，而胰腺惡性占位多呈均勻或不均勻藍色為主彈性成像模式[13]。

國外的一項多中心研究[14]對121例胰腺占位病灶進行了內鏡超聲彈性成像，并采用了一套彈性成像的評分系統，即1分為均勻軟的組織(綠色)；2分為不均勻軟的組織(黃、綠和紅色)；3分為混雜的顏色或是蜂窩狀的彈性模式，提示硬的和軟的組織混在一起；4分為中央是小的軟的組織 (綠色)，周圍包繞硬的組織(藍色)；5分主要為硬的組織(藍色)伴有一些不均勻的軟的組織(綠、紅色)。為了更方便于臨床應用，將彈性評分進行分級，1～2分(A級)代表正常組織或是一個良性的腫瘤；3分(B級)代表在彈性成像上很難區分組織的良惡性；4～5分(C級)認為是一個惡性的病灶。綜合內鏡超聲彈性成像對胰腺占位良惡性鑒別的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為92.3%、80%、93.3%、77.4%和89.2%。目前這套評分系統在國內被較多用于CP的鑒別診斷，其敏感性和特異性均高于相對傳統的EUS[15-17]。

雖然采用評分系統的定性評價模式較為便捷，但是存在其自身的局限性。在圈定感興趣區域及對病灶的描述方面與觀察者有密切的聯系，這也是國內外眾多研究結果不一致的原因[18-19]。其次，對于彈性成像評分為3分的病灶，定性診斷方法的準確率不高，很難鑒別CP形成的局部炎性腫塊與胰腺腫瘤，這與兩者的纖維結構相似有關[19-20]。

2．彈性成像技術的定量診斷：由于彈性成像的定性分析方法存在其局限性，目前國外研究轉向客觀性和準確性更強的定量分析方法，可能有助于CP的診斷。為了將CP形成的局部占位與胰腺癌相鑒別，Itokawa等[21]的研究采用了非病灶區域與病灶區域參數應變比(strain ratio，SR)，結果顯示兩者的SR值差異有統計學意義。這項研究表明通過SR的定量分析能夠描述胰腺組織的硬度，并能鑒別CP形成的局部占位和胰腺癌。最近一項國外研究用內鏡超聲彈性成像檢查了191例患有CP或不明原因上腹部疼痛的患者，分別測量胰腺頭、體、尾的SR值，并評估其基于EUS的CP診斷標準[22]，診斷標準≥5項被認為是CP，診斷標準≤2項可排除CP，診斷標準3或4項時則進行MRCP等檢查以明確診斷。研究結果顯示，CP患者的胰腺所有區域的SR值均顯著高于非CP的患者，取SR臨界值為2.25時，CP的診斷準確性為91%。研究還發現SR值與基于EUS的CP診斷標準之間存在直接的線性關系[9]。這一研究表明測量SR值可能對評估CP患者胰腺纖維化程度有一定價值。

國外還有研究應用計算機輔助的連續動態量化分析方法進行結果分析。他們運用軟件計算出患者超聲內鏡彈性圖像的色調直方圖，將顏色的信息轉換成具體數字。研究結果顯示，當臨界值為175時，鑒別良惡性胰腺疾病(良性指正常胰腺和慢性胰腺炎形成的假性腫瘤；惡性指胰腺癌和神經內分泌腫瘤)的敏感性為91.4%，特異性為87.9%，準確性89.7%，陽性預測值88.9%，陰性預測值90.6%[20]。

另外，國外一項研究表明，通過內鏡超聲彈性成像測出的胰腺纖維化程度可以用來評估CP患者發生胰腺外分泌功能不足的可能性。他們用13C標記的三酰甘油呼氣試驗來評估胰腺的外分泌功能。研究表明，在115例CP患者中，有35例伴有胰腺外分泌功能不足，他們胰腺的SR值明顯高于呼氣測試正常患者。該研究同時發現，CP患者中SR值越大者伴發胰腺外分泌功能不足的可能性越大,兩者呈線性正相關[23]。

這些彈性成像定量分析研究為診斷CP提供了更加客觀、偏倚更小的評估方法，但仍只是個案。為了得到更為可信的結果，更大樣本量的研究需要進一步進行。隨著研究的深入，內鏡超聲彈性成像作為一種評價組織纖維化程度的新的檢查方法被越來越多地應用于CP的診斷和鑒別診斷之中，但目前的分析方法仍處于初期階段，都存在各自的缺陷，主要有5分評分法和應變率比值法。相對于評分法而言，計算SR值將更加客觀，而且在胰腺彈性成像評分為3分、很難區分組織良惡性時，SR值可更加準確地反映組織的纖維化程度。因此，在內鏡超聲彈性成像未來的發展中，定量分析方法將成為更有前景的研究手段。

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(本文編輯：屠振興)

(收稿日期：2015-06-01)

通信作者：李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.017