23G玻璃體腔灌注聯合白內障超聲乳化摘除治療玻璃體切除術后白內障療效觀察及手術護理

王愛曉 朱敏穎 金海珍 陳彩芬

23G玻璃體腔灌注聯合白內障超聲乳化摘除治療玻璃體切除術后白內障療效觀察及手術護理

王愛曉 朱敏穎 金海珍 陳彩芬

目的觀察玻璃體腔灌注聯合白內障超聲乳化摘除治療玻璃體切除術后白內障的療效，探討其手術護理方法。方法回顧性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃體切除術后并發性白內障患者實施23G玻璃體腔灌注白內障微切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的臨床資料。結果本組24例（26眼）患者手術實施順利，護理配合準確，術中眼壓控制平穩，未發生術中并發癥；術后隨訪1～3個月，患者視力均有不同程度提高。結論護士熟練掌握手術流程及配合要點，術前妥善準備器械和儀器，術中密切關注手術進度，準確傳遞器械，及時調整儀器參數，維持眼內壓平穩，盡量縮短手術時間。

玻璃體切除 微創 白內障 超聲乳化 手術配合

玻璃體切除術后并發白內障越來越常見，是該手術后最常見并發癥之一［1］，術后2年內發生率達80%［2］，白內障超聲乳化是首選的手術方式［3］。但由于玻璃體切除術后，由于玻璃體被液體所代替，晶狀體失去正常的玻璃體的支撐，行前房操作時，玻璃體腔內的液體可以與房水一起溢出，使眼壓下降而造成前房加深，晶狀體下陷，給白內障手術造成極大的困難，嚴重時可造成晶狀體核或人工晶狀體落入玻璃體腔［4］。本文回顧性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃體切除術后白內障患者實施23G玻璃體腔灌注白內障微切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例（26眼）患者，其中男12例（12眼），女12例（14眼）；年齡26～80歲，平均（56.0±12.9）歲。術前最佳矯正視力＜0.05 17眼，0.05～0.1 2眼，0.1～0.2 7眼。均為玻璃體切除術后發生并發性白內障，臨床表現為術后視力進行性下降，同時影響對術后眼底情況的檢查，從而延誤對可能發生的眼底病變進行及時診治。

1.2 手術方法 所有手術由同一位醫師完成。手術均在球后神經阻滯麻醉下進行，患者平臥，常規消毒術野皮膚、鋪巾、貼眼科專用手術孔巾。用2%聚維酮碘沖洗結膜囊，保留10s后用無菌生理鹽水沖凈。于顳下象限距角鞏膜緣3.5mm處安置23G微創玻璃體腔灌注套管，連接眼內灌注液，保持適度的眼內壓，然后于11點位角膜緣內行透明角膜隧道主切口，3點位行側切口。前房注入粘彈劑，連續環形撕囊，直徑為5.5～6mm，充分水分離及分層后，晶狀體核超聲乳化吸出，I/A抽吸晶狀體皮質，注入粘彈劑保持前房深度及擴張晶狀體囊膜，植入后房型折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，水密切口。在保持適當眼內壓的情況下，撤出后節眼內灌注，縫緊切口保持水密態。術畢結膜下常規注射地塞米松2.5mg。

2 護理

2.1 術前準備 （1）手術器械及耗品：白內障微切口手術器械一套，Alcon公司的23G穿刺套包及配套灌注套包，粘彈劑，8/0可吸收縫合線，平衡鹽灌注液加0.4ml腎上腺素，另備囊膜剪、虹膜拉鉤。（2）儀器準備：顯微鏡、超聲乳化儀、攝像系統放置于合適位置并開機，選擇參數模式，放置好儀器腳踏；患者信息輸入攝像系統備用。

2.2 術中配合 （1）巡回護士配合：①患者準備：患者平臥位，額部與下頜在統一平面與地面平行；連接心電監護儀；告知患者術中頭位固定的重要性，囑術中不可將手舉至臉部，咳嗽或調整體位時需事先告知術者，以免手術操作發生意外。雙眼滴愛爾卡因表面麻醉劑，檢查術眼瞳孔大小，滴復方托吡卡胺滴眼液繼續散大瞳孔；給予適當的心理安慰，穩定患者情緒。②儀器及操作管理：手術開始前協助洗手護士連接各種儀器管件，依次對白內障超聲乳化儀的積液盒和超乳手柄功能進行標定，進入手術模式后與醫師確認手術參數，必要時調節；手術開始后開啟手術攝像系統錄像模式；晶狀體核超聲乳化吸除操作完成后記錄手術所用超聲乳化能量、使用時間等參數于病歷內。③ 玻璃體腔灌注液瓶高管理：術中需根據眼壓變化及時調整灌注瓶高度以順應眼壓變化，保持眼壓穩定；灌注瓶高度升降速度需緩慢進行（升降速度過快引起眼內壓的大幅波動，增加并發癥發生的風險），調整過程中隨時與醫師確認高度，避免過高或過低。④人工晶狀體上臺時機：常規白內障超聲乳化手術進行到晶狀體核超聲乳化時，護士手持晶狀體預訂單、IOLMaster單、人工晶狀體，與助手核對患者信息及晶狀體各項參數指標，2人確認以上信息統一無誤后，即將人工晶體開封上臺。玻璃體切割術后并發性白內障的患者，手術難度比普通超聲乳化大，術中并發癥的發生幾率較高，如晶體過早上臺，術中發生并發癥術者有可能更換晶體或不植入晶體，將造成已開封人工晶體的浪費。故核對照常進行，但晶體開封需待晶狀體皮質吸取接近完成時，與主刀確認后再上臺。（2）器械護士配合：①一般配合：開無菌包，無菌耗品開封上臺；將儀器管件和器械排列整齊，儀器管件靠近主刀側，在巡回護士協助下做好連接及標定；玻璃體腔灌注液連接灌注管排氣待用；與巡回護士共同清點縫針數量。術中觀看手術攝像掌握手術進程，根據手術步驟配合醫師操作，使手術順利進行，保證手術安全［5］。②術中開關23G灌注液的配合：灌注管插入灌注套管前，需再次放液，緩慢關閉輸液閥門，以免快速關閉導致灌注管內氣體回吸，灌注打開時氣泡進入眼內，影響手術視野。術中根據眼內壓及前房深度的變化，隨時開大、關小或關閉灌注管。由于術中眼內壓及前房深度變化快，要高度集中精神，及時遵從主刀醫師執行操作，以免發生因配合問題出現的并發癥。③拔管時緊密配合，避免低眼壓：白內障超聲乳化手術結束，術者拔除眼內灌注插管前，準備好鞏膜塞，在醫師拔除的同時塞上鞏膜塞；23G灌注管理論上拔除后并不需要縫合，但因存在切口滲漏的風險，故術者均對切口予以縫合。故在術者拔除灌注套管時，準備好8/0可吸收縫合線，針夾持位置正確，保證醫師拔管后能立即進行有效縫合。在這個過程中，要求與術者配合緊密，避免拔管時切口緊密不及時導致低眼壓，引起術中出血、脈絡膜脫離等并發癥。④無菌操作管理：該手術為內眼手術，無菌要求高，而眼科顯微鏡離術眼距離近，且僅安裝無菌手柄，手術醫師雙手活動空間范圍小，容易觸碰污染。器械護士遞接器械時需注意無菌操作，同時做好醫師無菌操作的監督工作并給予提醒，確保手術安全。

2.3 術后處置 （1）患者護理：結膜囊滴典必殊眼藥水后用無菌透明眼罩包眼，囑患者頭高位，輪椅送回病房。（2）器械、管件整理：洗手護士與巡回護士共同清點縫針數量；洗手護士清點顯微器械，檢查無誤后裝入專用器械盒與供應室護士交接，及時清洗。超聲乳化手柄及配件及時拆卸清洗，避免皮質等干燥于管壁內而增加清洗難度。清洗時用蒸餾水或純水遵循廠家指導“灌注口用沖，吸引口用回吸”的方式進行清潔，直至沖洗液澄清無皮質，然后用75%酒精沖洗消毒（同時可加速管腔內的干燥），酒精紗布擦拭管件外部后順時針繞圈，避免管件扭曲，放入真空低溫干燥柜干燥手柄管腔內部，干后裝入紙塑袋滅菌備用。（3）手術間整理：清潔各個儀器表面，將儀器回歸功能位后關閉電源并登記使用情況，補充術間耗品，整理并消毒手術間。

3 結果

本組24例患者術中生命體征平穩，術中眼壓維持平穩，人工晶狀體植入位無明顯偏斜，手術進行順利，患者術后視力較術前改善，其中術后最佳矯正視力≥0.4 14眼，0.2～0.4者 4眼，0.1～0.2 4眼，數指～0.1 4眼，患者滿意，未發生白內障后囊膜破裂、晶狀體脫位等手術并發癥。

4 討論

玻璃體切除術后并發性白內障超聲乳化手術通過預置23G玻璃體腔灌注，術中根據眼壓及前房深度實時調節灌注液量保持前房與玻璃體腔壓力的平衡，避免前房進行性加深，對于維持眼壓、穩定前房效果良好，能有效減少術中及術后并發癥的發生，明顯提高此類手術的安全性。加上23G玻璃體腔灌注有切口小，損傷小，手術時間短，術后視力恢復快等優點，是一種安全可靠的輔助措施。由于玻璃體切除術后瞳孔不易散大，且超聲乳化手術常存在低眼壓的問題，可引起瞳孔縮小［6］，增加手術難度。手術時間越長，瞳孔縮小的幾率也越高。故護士除充分做好術前準備外，還要熟練掌握儀器操作、手術步驟，默契配合，縮短手術時間。做好灌注液的管理是手術配合的關鍵：器械護士及時遵醫囑開大、關小或關閉灌注管；巡回護士根據醫師對眼壓的判斷及時調整眼內灌注液高度，保障術中眼壓平穩。人工晶體開封上臺不可過早，避免浪費。眼科儀器、器械精細且價格昂貴，術后及時做好儀器及器械的消毒保養［7］。

［1］王莉菲,閆忠陽,劉靜江,等.玻璃體切除術后白內障超聲乳化顯微手術的臨床觀察.中華顯微外科雜志,2014,37(4)：406-408.

［2］Shousha M A, Yoo S H. Cataract surgery after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol,2010,21(1)：45 -49.

［3］朱曉青,田蓓,魏文斌,等.玻璃體切除術后白內障超聲乳化吸除術相關因素分析.中國實用眼科雜志,2006,6：24(6)：581-584.

［4］邵娟,畢春潮,李君彥.25G玻璃體切割系統在玻璃體切除術后白內障的應用.臨床眼科雜志,2014,22(3)：224～226.

［5］梁勰.乳房纖維腺瘤微創術的手術配合.護理與康復,2012, 11(1)：94-95.

［6］趙琪,楊朝暉.玻璃體切除術后白內障放置后節眼內灌注行超聲乳化人工晶狀體植入術.國際眼科雜志,2009,9(12)：2449-2450.

［7］毛芝英,童彬.3D腹腔鏡下根治性全胃切除術的手術配合.護理與康復,2014,13(12)：1191-1192.

Objectives To discuss the operating nursing procedure of vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation for cataract after pars plana vitrectomy by observing the clinical effi cacy of the treatment.MethodsA retrospective clinical study. 24 clinical cases were included in this study from December 2012 to December 2014，who were taken 23G vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation combined with minimally invasive IOL implantation for cataract patients after vitrectomy.Results24 patients（26 eyes）were all conducted successfully. Nursing points of operation was carried out in a timely manner and intraocular pressure was stabilized during the surgeries. There were no complications. During the 1-3months follew up, the visual acuity were improved with different levels of the patients.ConclusionNurses should get hold of the operating nursing procedure and nursing points of operation. Preparing the devices and equipment before the operation, observing the operation closely during the whole process, passing on the surgical devices accurately, adjusting the parameters on the equipment in time, keeping the intraocular pressure stable, so as to shorten the operating time as much as possible.

Vitrectomy Minimally invasive Cataract Phacoemulsifi cation Nursing Points of Operation

310000 溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區