70歲以上高齡老年患者缺血性腦卒中介入治療的圍術期護理

潘文龍 張強 王梅 寧振宇

70歲以上高齡老年患者缺血性腦卒中介入治療的圍術期護理

潘文龍 張強 王梅 寧振宇

目的：探討及總結70歲以上高齡患者在缺血性腦卒中介入治療術中、術后的護理特點。方法：選取中國人民解放軍陸軍總醫院神經介入導管室2011年3月—2016年3月收治的發生缺血性腦卒中行介入治療的70歲以上患者104例，根據老年患者的特點，制定介入術前的護理計劃、明確術中的配合要點、給予術后個性化指導。結果：本組104例患者，2例術中生命體征不穩定，行主動脈弓造影后即結束治療，其余患者均能成功實施介入治療，術中發生腦血管痙攣26例，術后發生肺部感染7例，下肢深靜脈血栓5例，出院時腦卒中后恢復評分Rankin量表（mRs），1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者4例，住院天數7～38 d，平均22.8 d，術后無嚴重并發癥發生。結論： 根據高齡老年患者的特點，實施有計劃、有目的、有針對性的護理措施，能夠提高患者的手術成功率，提高患者的術后生存質量。

高齡患者； 神經介入； 缺血性腦卒中； 護理

近年來，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發病率呈逐年上升趨勢，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一[1]。而神經介入醫學利用血管內導管操作技術，在計算機控制的數字減影血管造影（DSA）系統的支持下，對累及人體神經系統血管的病變進行診斷和治療，達到溶解、擴張、成形等治療目的，患者恢復快、痛苦小，越來越被患者接受。隨著人類壽命的延長與人口老齡化的加劇，老年患者不斷增加，接受手術治療的高齡患者也越來越多，而微創介入治療因具有創傷小、痛苦少、恢復快等特點，易于被患者及家屬接受，使得高齡已不再是介入手術的絕對禁忌證。同時，高齡患者常有多種合并癥，如高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統疾病等，因生理機能的下降，術后容易發生并發癥，加之高齡為神經系統疾病的高發群體，勢必導致手術風險大、耐受性差術后并發癥多[2]。而且腦卒中是老年性高發危重疾病，具有高病死率、高復發率、高致殘率的特征[3]，因此，如何提高高齡患者神經介入圍術期的護理質量，不僅影響疾病的轉歸和患者的術后生活質量，同時影響醫患關系。我科從2011年3月—2016年3月收治104例70歲以上高齡患者實施神經介入治療，并給予針對性的圍術期護理，取得滿意效果，現將有關體會報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者104例，男72例，女32例，年齡70～85歲，平均年齡（74.2±6.3）歲，患者中既然有冠狀動脈支架植入史者37例，外科手術史者33例；本組行顱內支架置入41例，急性腦梗死急診動脈溶栓32例，頸動脈支架置入24例，鎖骨下動脈支架置入5例。2例患者生命體征不穩定，主動脈弓造影后結束檢查。患者入院時，均經神經影像學檢查頭顱CT、MRI、經顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）等確診為腦血管疾病，包括急性腦梗死、腦血管狹窄、頸動脈狹窄等。均經急診綠色通道或者擇期安排進行血管內神經介入治療。

二、方法

完善相關術前檢查，在生命體征穩定的前提下，于局部麻醉或者全身靜脈麻醉下實施血管介入治療。采用5F、6F或8F股動脈穿刺鞘進行穿刺，行全腦血管造影明確診斷，確定顱內血管的病變，測量狹窄長度、評估狹窄程度，急性血管開通者，先給予負荷劑量的抗凝藥物，一般給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0.05 g/L）先靜脈推注10～12 ml，然后靜脈持續維持5 ml/h泵入，再進行支架置入處理。擇期行支架置入治療者，于治療前應用抗凝藥物3 d，一般給予口服阿司匹林加氯吡格雷，并監測血栓彈力圖。

手術結果

本組104例患者，2例術中生命體征不穩定，行主動脈弓造影后即結束治療，其余患者均能成功實施介入治療，術中發生腦血管痙攣26例，給予動脈導管內注射鹽酸罌粟堿注射液或法舒地爾注射液導管內加壓持續滴注，解除血管痙攣。術后發生肺部感染7例，給予專科會診、積極對癥處理，均能恢復肺功能，下肢深靜脈血栓5例，給予低分子肝素、下腔靜脈濾器置入處理，癥狀好轉，出院時腦卒中后恢復評分Rankin量表（mRs）進行評價，0分：完全無癥狀。1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動。2分：輕度殘廢，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務。3分：中度殘廢，要求一些幫助，但行走不需要幫助。4分：重度殘廢，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求。5分：嚴重殘廢，臥床、大小便失禁，要求持續護理和關注。6分：死亡。1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者 4例，住院天數7～38 d，平均22.8 d，術后無嚴重并發癥發生。

護 理

一、介入術前周密準備

1.有效的心理護理：對于高齡老年患者人生經歷了很多的波折，加之生理功能減退，對于疼痛、不適等方面的問題，表現不是很敏感，不愿表達，而對于疾病帶來的損傷，擔心以后自己的生活不便，遭到兒女們的嫌棄等，表現為悲觀、失望等心情。所以，介入室護士要抓住這一特點，在詳細了解患者的病情后，積極地引導患者，告知介入微創治療的優越性，使用簡單易懂的表達方式，講解介入治療的方法，如：介入治療過程就好似扎針輸液的留置軟針，然后通過軟針使用很細的一根管，到達顱內的血管，進行疾病治療，沒有太大不適，請你放心等，講解時并與患者勤握手，讓患者感覺到真正的關心和信任。另外，有些老年人聽力和理解減退，護士要緊貼患者耳旁進行充分溝通。高齡患者一般兒女、子孫較多，往往會有很多家屬圍繞著患者，也會有很多問題向護士詢問，這就要求介入室護士要在具備扎實的專業知識基礎上耐心、細致地解答，安慰好家屬的情緒，做到能夠積極配合治療。

2.專科性的病情評估：神經介入治療直接在腦血管腔內進行操作，要求患者的一般身體狀況要穩定，是否有甲狀腺疾病、是否有腎功能不全、是否有碘對比劑過敏史等專科性的評估。術前全面的病情評估，有利于介入手術的順利進行。由于高齡老年人各種生理功能減退，具有明顯的代謝減慢、免疫力降低、組織修復能力下降，對手術創傷耐受力差的特點[4]。患者術前常常伴有其他慢性疾病，了解病史、用藥史、過敏史等對介入手術非常重要，有些患者聽力下降、視力下降，對于全身麻醉術后喚醒要做好提前準備。我科根據高齡患者特點，制定了高齡患者介入術前評估專護單，主要評估患者術前的疾病情況、用藥情況、皮膚情況及神經系統評分表，利于動態掌握患者住院期間的病情變化情況。高齡老年患者均有不同程度的腦萎縮，對顱內壓增高表現相對青年人會有一定的耐受，要密切監測血壓變化，控制血壓在120～130/80～85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa)左右。本組病例中糖尿病患者,其中9例使用二甲雙胍類降糖藥，更換降糖藥后選擇擇期介入手術。

3.介入環境人性化的準備：高齡老年患者身體虛弱，容易感冒。術前將導管室溫度調至25～28℃，濕度50%左右。檢查床中單使用吸水性強的醫用墊，再加一層棉手術包布，保持平整，一方面保持患者身體下柔軟，預防手術時間長，導致皮膚完整性受損。為了不影響手術透視，備有專門裝患者貴重金屬物品的塑料密封袋，物品取下后，密封好，交給患者家屬保存，防止丟失。

4.備齊特殊介入器材： 介入專科護士必須熟練掌握導管耗材的類型及特點，尤其是支架、擴張球囊、各種導管、導絲的種類，根據術中需求，及時準確的傳遞給介入醫生使用。對于高齡老年患者，由于動脈血管硬化和迂曲，術中往往會用到加長、加硬的導管或導絲，護士要做到心中有數，術前備齊，由于特殊器材不經常使用，要及時查看有效期及數量，確保手術順利進行，以縮短手術時間，并準確將高值耗材條形碼粘貼于病歷上。本組患者7例使用了加長動脈穿刺鞘，26例使用了加硬交換導絲，保證了介入手術的順利進行。

二、介入術中針對性配合

1.血壓袖帶的使用：血壓袖帶是心電監護儀常用的監測無創血壓的工具，在局部麻醉下的介入手術中能持續監測患者血壓變化，及時判斷患者的情況，做出相應處理。但在高齡患者神經介入術中還有一個重要的用途，由于患者高齡，腦血管硬化改變、狹窄、迂曲，導管有時很難到達腦血管的分支進行造影，從而影響介入醫生對顱內血管的評估。介入醫生經常將導管置入到腦血管的主干，然后進行同側上肢動脈血流的臨時加壓阻斷，依靠動脈反流入腦血管分支動脈進行血管造影，達到腦血管顯示清楚進行評估的目的。方法為：介入醫生將導管置入后腦血管相應主干后，介入護士將需要袖帶綁在造影血管同側上臂，進行充氣加壓，一般200 mmHg左右的壓力，使用血管鉗將充氣連接線夾閉，向患者解釋目的，然后進行造影。造影后立即將血管鉗取下，一般不超過5 min，解除壓力，詢問患者有無不適。例如：一般椎動脈發自鎖骨下動脈，患者的椎動脈比較難以進入導管造影時，可將造影導管置入鎖骨下動脈，然后進行加壓血壓袖帶，進行造影。

2.全身麻醉的配合： 缺血性腦卒中介入手術有的需要在全身麻醉下進行操作，一方面保證患者的安全，另一方面減少介入操作的風險。由于患者高齡，基礎慢性病多，介入室護士要與麻醉醫生共同了解病情，對患者的體質量、血壓情況做到精確有數，準確記錄輸液量。對于取下義齒患者行氣管插管后，進行牙墊固定時，一般準備一塊潮濕的棉紗布，包繞牙墊，與氣管插管一起進行固定，一方面防止硬質牙墊對患者牙齦造成損傷，如果使用了大劑量抗凝藥物，較硬的氣管插管會刺激孩子口腔黏膜的出血。另一方面潮濕的紗布可以增加口腔的濕度，保護口腔黏膜。

3.合理留置輸液通路：高齡老年患者的血管脆性大、血管硬化改變、通透性增加，一般建立一條有效的外周靜脈，減少外周靜脈多次穿刺，否則容易造成患者皮膚下青紫給患者及家屬造成不好的影響。可供麻醉術前給藥使用，麻醉后，對于老年患者麻醉醫生一般都給予中心靜脈置管，脫水藥、尼莫地平等一定要經中心靜脈輸注，保護好患者的皮膚和血管。患者所輸注液體在溫箱加溫后輸注，否則大量的涼液體輸注患者體內，容易使患者身體發抖，影響麻醉恢復。

4.碘對比劑的選擇：碘對比劑被稱為介入放射醫學的“視網膜”，碘的濃度高，透視下血管顯影清晰，被常用于介入手術中。碘對比劑經血管注射后，最終經過腎臟以尿的形式排出體外，而老年患者常合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓等，身體各器官的衰退，有消化、吸收、代謝減慢的特點，一般選擇碘濃度低的碘克沙醇-320、使用量最小化，嚴格控制用量，術中及時提醒醫生造影劑的用量情況。

三、介入術后指導

1.加強護患溝通：高齡患者通常病情久、恢復慢，患者情緒不穩定，極易出現沮喪、抑郁等情緒[5]。術后要與患者多交流，對于老年人，說的每一句話要細心考慮，可能隱含著某種并發癥的發生。傾聽患者的主訴和要求，一方面能動態了解患者的病情，另一方面能提前預防并發癥的發生。做好指導工作，告知患者或家屬術后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動，造成出血。有些老年癡呆的患者，要注意患者安全，預防墜床，做好保護性約束。

2.加強預防腦血管痙攣：腦血管痙攣多發生于術后12～24 h，患者表現為肢體癱瘓、頭痛等，腦血管痙攣重在預防，應盡量避免誘發腦血管痙攣的因素，如保持尿管通暢、控制好血壓等[6]。老年人腦血管更容易發生痙攣。術后持續泵入尼莫地平注射液或靜脈滴注鹽酸法舒地爾注射液，遵醫囑調節劑量，對于術中支架植入患者，及時給予欣維寧（鹽酸替羅非班氯化鈉注射液）進行抗凝，防止支架內血栓形成。當患者出現頭痛、失語、肢體活動障礙時，要及時通知醫生，對癥處理。為患者保持安靜的病房環境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣，造成急性腦梗塞的發生。

3.防治肺部并發癥：全身麻醉術后需要平臥位，加之患者年老體弱、患者不愿活動，腦卒中后遺留肢體活動障礙、言語障礙等，使呼吸道不易清理。患者體質虛弱，加之身體罹患其他慢性病，容易發生肺炎。護士要勤觀察患者的血氧飽和度，按需有效吸痰，指導患者有效排痰，勤翻身、拍背及霧化治療。在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水。術后保證患者足夠的營養物質，增加機體抗病能力，積極治療慢性病，專科會診，綜合治療。術后加強對體溫、血氧飽和度的監測、鼓勵和指導患者有效的咳嗽、咳痰，及時清理口腔分泌物和嘔吐物，對于氣管切開患者，要加強人工氣道的管理。對患者的義齒做好清潔。本組患者7例發生了肺部感染，經過積極的對癥治療后均恢復。

4.預防對比劑腎病： 造影劑的廣泛應用使得造影劑腎病的發病率也有所增高。造影劑使用者中，整體造影劑腎病發病率為1%～2%，冠心病患者及高危患者發病率高達10%～40%[7]，常見高危因素有高齡、慢性腎病、糖尿病等。研究表明，年齡＞75歲是造影劑腎病發生的獨立危險因素[8]。介入護士記錄術中造影劑用量，術后指導患者或家屬給予飲水，病情允許情況下術后前2 d每天給予飲水不低于1 500 ml，護士向患者或家屬解釋清楚介入術后多飲水的必要性，早期適量多飲水，勤排尿可以減少造影劑在腎臟內的蓄積，避免個別患者因擔心床上排尿不方便而拒絕飲水。本組11例患者術后第2天出現血清肌酐上升，經過水化治療，監測腎功能指標，1周后均恢復正常。

5.預防下肢靜脈血栓： 神經介入治療一般選擇股動脈穿刺插管，術后要求患者下肢制動并加壓包扎6 h，肢體制動12 h，平臥24 h。而穿刺插管對血管內膜會造成損傷，患者術后臥床時間長，要十分警惕下肢靜脈血栓形成[9]。護士要密切觀察足背動脈波動情況，觀察穿刺側肢體的顏色、感覺和溫度，有無肢體腫脹，指導患者床上被動活動，下肢腫脹及時通知醫生，記錄腿圍，遵醫囑用低分子肝素，必要時，為防止血栓脫落造成肺栓塞，最好要與家屬溝通放置下肢血栓濾器。本組有5例患者置入血栓濾器，未發生嚴重并發癥。

小 結

經濟發展、社會進步及醫療水平的提高，使得人的壽命延長，高齡老年患者日益增多，目前我國是世界上老年人口最多的國家[10]。而高齡老年患者基礎慢性病較多，發病后病情處理起來比較復雜。術后患者臥床時間長，容易引起肺部感染、腦梗死、心肌梗塞等并發癥，對于疾病的治療，老年人及其家屬都愿意選擇創傷小、恢復快的治療方法，來提高患者的生活質量。介入微創治療高齡老年患者腦血管病越來越顯示其優越性，精湛的手術技術，高質量的護理措施，對減少病人痛苦具有重要意義。術前針對患者的具體情況進行評估，確定患者的介入治療耐受力。將基礎疾病、血壓、血糖等控制到合理的范圍，減少術中及術后并發癥發生。介入手術中，應根據高齡老年患者的血管特點，合理的準備用藥、用物等，提高術中效率和質量。術后指導老年患者常發生的并發癥，做到提前積極預防及對癥處理。在介入治療期對高齡患者實行專業化的護理措施，能夠提高手術成功率、加快患者的恢復、減少并發癥的發生。

1 王桂香.介入治療在缺血性腦血管病中的臨床應用及護理體會[J].中國實用醫藥雜志，2010，5（31）：194-195.

2 楊俊行，李菊香，呂彥恩.高齡腦出血患者臨床療效觀察及圍手術期護理體會[J].中國民康醫學，2016,28（4）：4-8.

3 程波，袁芳.對腦卒中康復期患者實施延續護理的研究進展[J].護理學雜志，2014,29（4）：84-85.

4 胡素芬. 超高齡患者手術期的護理體會察[J]. 國際醫藥衛生導報，2005,11（20）:95-97.

5 葉柳芽，夏云，徐桂英，等.消化內科高齡患者的護理安全分析與預防對策[J].中醫藥管理雜志，2016,24（6）:118-119.

6 劉瑾.顱內動脈瘤血管內介入治療高齡患者的護理干預[J].大家健康，2015,9（17）:170-171.

7 殷睿宏.水化治療預防造影劑腎病的現狀及護理進展[J].中華護理雜志，2013,48（12）:1133-1135.

8 韓清萍.急診高齡患者行經皮冠狀動脈介入治療術后并發癥觀察及護理[J].現代臨床護理，2012,11（1）:48-49.

9 曹維美.高齡老年手術患者的護理 [J].基層醫學論壇，2011,15 （5）:427-428.

10 周英，練正梅，徐佳敏，等.高齡直腸癌出血患者行介入治療的護理[J].護士進修雜志，2014,29（2）:129-130.

2016-10-02）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.012

100700 中國人民解放軍陸軍總醫院腦科導管室

潘文龍，張強，王梅，等. 70歲以上高齡老年患者缺血性腦卒中介入治療的圍術期護理[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（4）：234-237.