輸尿管鏡碎石術并發癥的預防和處理

陳俊泳 韓耕宇 徐雅 張征榮 鄧健 謝群

輸尿管鏡碎石術并發癥的預防和處理

陳俊泳 韓耕宇 徐雅 張征榮 鄧健 謝群

目的 探討輸尿管鏡碎石術并發癥的防治策略。方法 回顧性分析2005年1月至11月所有診斷輸尿管結石并行輸尿管鏡碎石術的2937例患者的病例資料。其中發生術中及術后并發癥433例，對并發癥及處理方法進行統計分析。結果 輸尿管損傷（黏膜撕脫、假道、穿孔、斷裂）93例，腎臟破裂 1例，結石移位55例，嚴重出血56例，感染75例（尿源性敗血癥5例），腎絞痛84例，雙J管位置不良67例，輸尿管狹窄2例。結論 充分的術前準備、熟練輕巧的術中操作技巧、術中及術后情況的正確處理可明顯降低輸尿管鏡碎石術并發癥的發生率。

輸尿管鏡 并發癥 預防

泌尿系結石內鏡治療至今已有30余年歷史，輸尿管鏡技術最早由Goodman［1］于1977年首次報道，在20世紀80年代初國內開始開展。腔道泌尿外科技術的快速發展為輸尿管結石的治療提供了廣闊前景。目前95%～98%的輸尿管結石患者可通過內鏡手術解決疾患［2］。本院自2005年1月至11月開展輸尿管鏡碎石術共2937例，取得顯著療效，但早期應用時也出現一些并發癥。現將出現的并發癥及防治方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 進行輸尿管鏡碎石手術2937例中男1890例，女1047例；年齡17～82歲。結石位于輸尿管上段772例，中段638例，下段1527例；位于左側輸尿管1360例，右側1493例，雙側84例。結石最大徑：0.5～3.0cm。既往曾行體外沖擊波碎石術247例，合并腎功能不全317例，合并高血壓病230例，合并心臟疾病154例，合并糖尿病301例，合并尿路感染528例。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規行血常規、尿常規、中段尿細菌培養、泌尿系彩色超聲、泌尿系平片（KUB）及泌尿系造影（IVU）檢查，如腎功能較差，則進一步行腎圖測定評估分腎功能。有手術指征且無明顯手術禁忌者予安排輸尿管鏡碎石治療。術前30min使用敏感抗生素預防感染，大部分患者采取椎管內麻醉方法，部分因麻醉原因采取靜脈復合麻醉或氣管插管全身麻醉。術中患者取膀胱截石位，留置F8導尿管，引入Wolf F6/7.5輸尿管鏡（早期使用F8/9.8標準鏡），F3輸尿管導管或斑馬導絲引導下，使用直接進入法、挑起法或者旋轉套入法等方法進入患側輸尿管，引導下到達結石部位，使用愛科凱能鈥激光或EMS氣壓彈道、持續液壓灌注泵完成手術，手術過程在電視監視系統下進行。術中將結石擊碎至＜2mm，＞2mm結石使用取石鉗取出。術后常規留置F6雙J管，常規留置氣囊尿管。術中術后如無特殊情況，術后第1天拔除尿管，第1～2天復查KUB，第3～4天出院，第3～4周拔除雙J管。

2 結果

所有病例中，發生輸尿管黏膜損傷69例，其中黏膜下假道67例，退鏡后通過導絲引導走回輸尿管通道；黏膜撕脫2例（均＜3cm），通過異物鉗將撕脫黏膜復位；兩組患者術中均通過直視下留置雙J管，術后8周后拔除雙 J管，拔除后無尿瘺、感染等并發癥發生，復查彩色超聲及IVU無輸尿管狹窄發生。發生輸尿管穿孔22例，術中均通過導絲找回正常輸尿管通道，完成碎石后留置雙J管 8周，復查無感染、尿瘺等并發癥發生。發生輸尿管斷裂2例，中轉開放手術，行輸尿管取石術+輸尿管端端吻合術，術后留置雙J 管8周后拔除，復查無并發癥發生。1例患者術中發生腎臟破裂，術前彩色超聲提示腎臟重度積水，血紅蛋白130g/L，碎石術后出現血壓下降為80/50mmHg，查血紅蛋白水平為80g/L，泌尿系彩色超聲提示患側腎周血腫，考慮腎臟破裂出血，通過臥床休息、抗感染、止血及營養支持治療后好轉。55例患者碎石過程中輸尿管結石返回腎盂，均為輸尿管上段結石，術中留置雙J管，術后通過體外碎石排盡結石。

術后大部分患者出現血尿癥狀（2213例，75.3%），絕大多數患者癥狀輕微，其中較嚴重出血78例（2.6%），通過加強抗感染、止血、臥床休息等治療，大部分患者血尿轉清，其中2例患者血尿癥狀持續，通過拔除雙J管后癥狀緩解。75例患者術后出現感染、發熱，大部分患者通過抗感染、對癥支持治療后好轉；其中5例患者出現尿源性膿毒血癥，2例患者出現感染性休克，均通過加強抗感染（根據血、尿細菌培養結果選擇敏感抗生素）、抗休克及對癥支持治療后治愈。腎絞痛發作84例，通過鎮痛、解痙支持治療，癥狀緩解。術后雙J管位置不良67例，其中上移41例，下移26例，雙J管均通過輸尿管碎石手術部位，術后 2周拔除雙J管，隨訪無不良反應發生。

發生遠期輸尿管狹窄患者2例，術中情況均為輸尿管結石伴輸尿管多發息肉生成。1例患者通過輸尿管狹窄段球囊擴張治療，隨訪無再發狹窄病例；1例患者治療無效，改行輸尿管狹窄段切除+輸尿管端端吻合術，隨訪無再發狹窄發生。

3 討論

近年來，新型小口徑輸尿管鏡的使用，較大提高了輸尿管鏡技術的成功率和安全性。目前輸尿管鏡碎石治療適應癥主要有：輸尿管中下段結石、體外沖擊波碎石術（SWL）失敗后的輸尿管上段結石、SWL后的“石階”、停留較長時間的嵌頓性結石等［3］。

3.1 輸尿管損傷 輸尿管損傷（包括撕脫、假道、穿孔、斷裂等）是輸尿管鏡碎石過程中最常見的并發癥，文獻報道其發生率達2%～8%［4］。Schuster等［5］認為輸尿管鏡碎石術的并發癥與術者的經驗及熟練程度有關。楊后猛等［6］認為對輸尿管解剖及生理特點不熟悉、操作不細致、盲目進鏡、強行進退鏡等因素是造成輸尿管損傷的主要原因。本院近年來采用小口徑輸尿管鏡（F6/7.5）及鈥激光處理輸尿管結石，操作過程中采取以下措施：（1）留置F8號導尿管，沿尿管進入尿道，降低尿道損傷發生率及術中膀胱內壓力。（2）根據不同解剖類型的輸尿管口制定不同的方案，通過直入法、挑起法、旋轉進入法等多種方法，利用巧勁，避免盲目、暴力進鏡。（3）斑馬導絲、輸尿管導管引導下全程直視下進鏡，對狹窄、彎曲的輸尿管不勉強進鏡，采取麻醉深度調整、改變患者體位等方法，必要時中斷手術改為開放手術。（4）碎石過程中避免激光損傷輸尿管壁，避免在同一部位碎石時間過長。（5）術中盡量將結石擊碎至＜2mm，中上段結石減少取石鉗的使用，減少輸尿管鏡進出輸尿管的次數。（6）術后根據輸尿管損傷程度決定雙J管留置時間。

3.2 腎臟破裂、腎周血腫 腎臟破裂、腎周血腫是輸尿管鏡碎石術少見的并發癥，王永傳等［7］報道其發生與腎臟重度積水、術中灌注壓過高及術后患者暴力抬放有關。本院出現1例此類患者，亦為患側腎臟重度積水。對于腎臟重度積水、有破裂風險的患者，采取以下預防措施：碎石術中輕柔操作、保持低壓間歇灌注、縮短手術時間、術中及術后監測患者生命體征及血常規。

3.3 輸尿管結石逆返腎盂 輸尿管結石返至腎盂多發生于輸尿管上段結石的病例，龍海等［8］報道其與輸尿管結石較小、位于上段、表面光滑、近段輸尿管擴張積水等因素有關。陳波特等［9］報道直徑＜0.6cm的輸尿管上段結石在碎石過程中逆返腎臟的概率較大。本院對于此類結石采取以下措施：（1）輸尿管鏡通過輸尿管口后，患者采取頭高腳低位，進鏡過程中導絲伸出長度在視野范圍內，避免導絲將結石頂回。（2）保證視野清晰前提下，采取低壓沖水緩慢進鏡。（3）碎石過程將鈥激光模式調為低頻低能量模式，結合堵石網攔的使用將結石粉碎。（4）術中若結石返入腎盂，留置雙J管，術后通過體外碎石或軟鏡碎石術進行進一步處理。

3.4 術后出血 出血是輸尿管鏡常見的術后并發癥，術后嚴重出血國內報道其發生率為3%～3.5%［6，10］。其發生原因主要與尿道損傷、膀胱黏膜出血、輸尿管黏膜息肉、炎癥及術中操作損傷有關。術中避免粗枝操作，縮短手術時間可減少其發生率。一般出血均可經過術后保守治療改善，林月有［11］報道通過術后多飲水（＞2500ml/d）、臥床休息、減少活動等措施可改善術后血尿情況。較嚴重的出血需考慮雙J管位置不良、腎臟損傷、甚至盆腔血管損傷可能。

3.5 術后感染 Harmon等［12］報道輸尿管鏡術后發熱的發生率約2%，國內報道發生率約為2%～3%［6，10］。而嚴重的尿源性膿毒血癥病死率高達20% ～40%［13］。高齡及糖尿病等特殊人群的尿源性敗血癥病死率高達25% ～60%［14］。對于輸尿管鏡碎石術后感染，采取的措施如下：（1）術前充分評估與準備，完善尿常規、中段尿細菌培養與藥敏等檢查，較為嚴重的感染術前提前抗感染治療，嚴重感染患者可選擇先行患側腎臟穿刺造瘺術引流后再手術。（2）術前30min提前使用敏感抗生素預防感染，術中降低灌注壓，縮短手術時間，必要時結合糖皮質激素及利尿藥物使用，另外如術中見輸尿管通暢后引流膿性尿液，則停止碎石，僅留置雙J管，待炎癥控制后再行II期碎石治療。（3）術后充分抗感染、補液治療，監測患者癥狀體征、血常規、尿常規、降鈣素原、C反應蛋白等指標，抗感染治療效果不佳時及時調整治療方案。

3.6 腎絞痛及雙J管位置不良 術后腎絞痛發作主要與輸尿管較大結石殘留、內支架位置不佳、輸尿管內血塊等原因有關。術中盡量粉碎結石，同時直視下留置雙J管，術后充分解痙對癥處理，此類癥狀一般可以緩解。如癥狀持續不緩解，可早期拔除雙J管。術后復查平片提示雙J管位置不良，考慮與結石殘留、輸尿管自身蠕動、患者自身活動等因素有關。此類病例如雙J管通過碎石部位，達到支撐作用即可，亦可早期拔除雙J管。

3.7 遠期輸尿管狹窄 MatthewT等［15］報道輸尿管狹窄并發癥發生率為3%～11%。楊后猛等［6］報道發生率為1.47%，其發生可能與鈥激光碎石、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、輸尿管息肉等因素有關，而鈥激光對輸尿管黏膜的損傷為遠期輸尿管狹窄的高危因素。對于輕度損傷，術后可留置雙J管3～4周；術中較嚴重的輸尿管損傷，可留置雙J管8～12周，對于嚴重狹窄，應早期予輸尿管擴張或及早切除狹窄段再吻合，切不可盲目等待觀察，以致腎功能發生難以恢復的損害，劉為池等［16］亦有相關報道。根據Weizer等［17］的經驗，一般在術后3個月進行靜脈泌尿系造影早期發現輸尿管狹窄。

綜上所述，輸尿管鏡碎石術作為目前處理輸尿管結石的主要方法，具有微創、安全的特點。隨著該技術應用的不斷提高，其并發癥發生率逐漸降低。充分的術前準備、術者操作技術的熟練程度、并發癥的早期正確處理，可明顯降低該術式術中及術后并發癥的發生率。

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Objective To discuss the prevention and treatment of complications of ureteroscopic lithotripsy. Methods Records of 2937 ureteral calculi patients who underwent the ureteroscopic lithotripsy in our hospital from January 2005 to November 2015 were retrospectively analyzed. The intraoperative and postoperative complications（433 cases）were analyzed. Results There were 93 cases of the ureteral injury（mucosal avulsion，false passage，ureteral perforation，ureteral rupture）.1 case of renal rupture，55 cases of calculi migration during lithotripsy，56 cases of serious hematuria，75 cases of infection（including 5 cases of urosepsis），84 cases of renal colic，67 cases of double J stent malpositioning and migration，2 cases of ureterostenosis. Conclusions The sufficient preoperative preparation，skilled operating skill and and correct treatment of complications，which can greatly reduce the complications of ureteroscopic lithotripsy.

Ureteroscope Complication Prevention

·臨床研究·

·基礎研究·

519000 廣東省珠海市人民醫院（暨南大學附屬珠海醫院）