乳腺化生性癌的臨床病例分析

何俊玲 任興昌 胡祖健 羅華 藍天 徐海濱★

乳腺化生性癌的臨床病例分析

何俊玲 任興昌 胡祖健 羅華 藍天 徐海濱★

目的 探討乳腺化生性癌（MBC）的臨床病理特點及預后。方法 回顧性分析2004年1月至2015年12月收治的12例MBC患者的臨床資料、病理切片，并加以隨訪。結果 12例患者均為女性，中位年齡58.5歲；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例；病灶平均長徑（2.8±1.6）cm；淋巴結轉移16.6%（2/12）；三陰性型75%（9/12），luminal B型16.6%（2/12），HER2陽性型8.3%（1/12）； Ki-67增殖指數較高。中位隨訪65個月，2例復發轉移，其中1例死亡。5年的DFS、OS分別為83.3%、91.7%。結論 化生性乳腺癌是一組有別于腺癌、具有明顯異源性成分的乳腺癌，少有淋巴結轉移，免疫分型多表現為三陰性型，Ki-67增殖指數較高，對放化療可能不敏感。雖然化生性癌多為三陰性型，但其預后較好。

乳腺癌 化生性癌 三陰性 預后

乳腺化生性癌（MBC）以往又稱肉瘤樣癌、癌肉瘤和梭形細胞癌等，是指一組有別于腺癌、具有明顯異源性成分的乳腺癌，其形態特點是浸潤性癌中有占優勢的鱗狀細胞、梭形細胞和（或）間葉性化生的區域（化生成分＞腫瘤的50%），也可完全是梭形細胞癌、鱗狀細胞癌，而找不到任何腺癌成分。化生性癌發病率極低，占所有浸潤性乳腺癌的0.2%～5%［1］。WHO 2012版MBC分為低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌、伴有間葉分化的化生性癌（伴軟骨樣分化、伴有骨樣分化、伴有其它間葉組織分化）、混合型化生性癌、肌上皮癌。回顧性分析本院2004年1月至2015年12月間收治的12例化生性癌患者臨床資料，對其臨床病理特征及預后進行分析。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例MBC患者均為女性，年齡39～87歲，中位年齡58.5歲；左側6例，右側6例；11例均以乳房腫塊就診，1例以溢液就診；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例（ⅡA期4例、ⅡB期3例）；病灶長徑1.1～6.0cm，平均長徑（2.8±1.6）cm。

1.2 手術方式及輔助治療情況 58.3%（7/12）患者接受了乳腺癌改良根治術，8.3%（1/12）患者接受了保乳根治術，25%（3/12）患者接受了單乳切除加或不加前哨淋巴結活檢，8.3%（1/12）的患者接受了乳腺區段切除術。術后50%（6例）的患者接受了輔助化療，16.6%（2例）接受了輔助放療，16.6%（2例）接受了輔助內分泌治療。僅1例患者接受了3周期新輔助化療后行改良根治術，術后仍行輔助化療。術后病理示化療反應Miller and Payne反應分級為3級。Her-2陽性的1例患者因經濟原因未行靶向治療。

2 結果

2.1 病理及免疫組化結果 病理類型：鱗狀細胞癌4例（33.3%），梭形細胞癌4例（33.3%），伴有間葉分化的化生性癌3例（25%），混合型化生性癌1例（8.3%）。ER陽性率16.6%（2/12），PR陽性率8.3%（1/12），HER2陽性率%（1/12）；免疫組化分型：三陰性型75%（9/12），luminal B型16.6%（2/12），HER2陽性型8.3%（1/12）。有2例患者淋巴結有轉移，占16.6% （2/12）。輔助化療6例，輔助放療2例，輔助內分泌治療2例；切片中有腫瘤大片壞死6例。

2.2 隨訪結果 12例患者均獲得了隨訪，隨訪時間9～139月，中位隨訪65個月（5年余），有2例發生復發轉移。1例患者80歲，臨床淋巴結陰性，臨床分期T3N0M0，行單乳切除術，術后病理為混合型化生性癌，免疫分型luminal B型，因高齡，術后未行輔助化療及輔助放療，只行三苯氧胺內分泌治療；單乳切除術后18個月同側胸壁復發，胸壁腫塊行手術切除；單乳切除術后21個月發生肺轉移，對癥支持治療；單乳切除術后37個月后患者死亡。另1例患者71歲，行改良根治術，病理分期T2N1M0，術后病理為梭形細胞癌，免疫分型三陰性型，術后患者拒絕行輔助放化療，改良根治術后12個月同側胸壁復發，予手術切除，術后病理與原病理相同，切除后行FAC方案化療，化療4周期后出現帶狀皰疹，后未行繼續化療，患者一直拒絕行放射治療，后一直服中藥治療；改良根治術后39個月再次同側胸壁復發，再予切除，切除術后予替吉奧口服化療，服用2個療程，因患者不能耐受副作用而停用；改良根治術后59個月發現肺結節，考慮肺轉移，改良根治術后64個月在外院行肺結節射頻治療；改良根治術后71個月復查肺部CT，右肺結節有所增大。目前患者仍存活。中位隨訪5年的無病生存率（DFS）為83.3%（10/12），總生存率（OS）為91.7%（11/12）。

3 討論

MBC是一組形態學異質性的浸潤性乳腺癌，組成腫瘤的腺上皮細胞不同比例地轉化為另一種細胞類型，可轉化為非腺型上皮細胞（如鱗狀細胞），也可轉化為間葉細胞類型（如梭形細胞、軟骨樣、骨樣和肌樣細胞）［2］。化生性癌發生率極低，多數報道約占所有浸潤性乳腺癌的＜1%。化生性癌由于其腫瘤異質性，預后難以確定。我們醫院在2004-2015年間共收治了12 例MBC。

在本資料中，發現MBC患者三陰性型占絕大多數，占75%，另外luminal B型占16.6%，HER2陽性型占8.3%；淋巴結轉移率較低，僅約16.6%的患者初診有淋巴結轉移。本組病例中以鱗狀細胞癌、梭形細胞癌相對常見，均占33.3%，伴有間葉分化的化生性癌占25%，混合型化生性癌8.3%。化生性乳腺癌的Ki-67 增殖指數比較高，陽性比值范圍5%～80%，91.7% （11/12）的患者陽性比值＞14%。復發轉移的2例患者Ki-67比值分別為50%、60%，可能較高的Ki-67更容易發生復發與轉移。因樣本例數偏少，所以需要更多的病例來驗證。

本資料中位隨訪5年的DFS為83.3%，OS為91.7%。化生性癌的預后尚有爭議，也有學者報道了其5年DFS為45.5%～67.9%，5年的OS為54.5%～78.7%，認為MBC較IDC預后更差［3，4］。發生差異的原因可能與化生性癌是一組疾病，腫瘤異質性明顯，且發生率低，各樣本數量不大，分期不一致等有關，有一組資料Ⅲ期比例高達29.09%［3］，所以需要更多樣本及綜合或薈萃分析。另外發現2例復發轉移的患者均在2年內發生胸壁局部復發，之后再出現肺轉移。鱗狀細胞癌4例，梭形細胞癌4例，伴間葉分化的化生性癌3例，混合型化生性癌1例。鱗狀細胞癌中位隨訪28.5個月的DFS、OS均為100%；梭形細胞癌中位隨訪65月的DFS、OS分別為75%、100%；化生性癌伴間葉分化型中位隨訪85個月的DFS、OS均為100%；混合型化生性癌僅1例，隨訪18個月后復發，隨訪37個月后死亡。由于化生性癌發病率低，所以分型后病例數更少，各組均衡性較差，隨訪時間也不一致，導致無法直接比較，但作者從復發轉移的2例患者中發現1例為梭形細胞癌，另1例為混合型化生性癌，該混合型化生性癌中也有較多的梭形細胞成分，推測梭形細胞成分可能有更差的預后。術后行輔助化療6例，未行輔助化療6例。兩組的DFS經比較差異無統計學意義（P=0.227）。行輔助放療2例，未行輔助放療10例，兩者的DFS經確切概率計算差異亦無統計學意義（P=0.682）。該結果說明輔助放化療未能提高MBC的DFS。有腫瘤大片壞死者6例，無腫瘤大片壞死者6例。有壞死組中位隨訪53.5個月的DFS為66.7%，無壞死組中位隨訪65個月的DFS為100%，兩組差異無統計學意義（P=0.455）。說明腫瘤有無大片壞死可能與化生性癌的預后關系不大。曾有研究認為腫瘤壞死附近組織嚴重缺氧，這與乳腺癌較差的預后有關［5］。當然，由于化生性癌發病率極低，所以本研究樣本例數較少，需要有更多的病例來闡明兩者的關系。

1 Lakhani SR，E11is IO，Schnitt SJ，et a1.WHO c1assification of tumors of the breast.Wor1d Hea1th Organization c1assification of tumours. 4th ed. Lyon： IARC Press，2012.48～52.

2 E11is IO，Schnitt SJ，Sastre-Garau X，et a1.Invasive breast carcinoma. In：Tavasso1i FA，Devi1ee P，eds.Tumours of the Breast and Fema1e Genita1 Organs.Lyon：IARC Press，2003.13～59.

3 Yanni Song， Xiao1ong Liu， Guoqiang Zhang，et a1. Unique c1inicopatho1ogica1 features of metap1astic breast carcinoma compared with invasive ducta1 carcinoma and poor prognostic indicators.Wor1d Journa1 of Surgica1 Onco1ogy，2013，11（1）：129.

4 Sa1im Abraham Barquet-Mu?oz，Si1via Patricia Vi11arrea1-Co1in，Luis A1onso Herrera-Monta1vo，et a1.Metap1astic breast cancer： a comparison between the most common histo1ogies with poor imunohistochemistry factors.BMC Cancer，2015，15（1）：75.

5 Rundqvist H，Johnson RS Tumour oxygenation：imp1ications for breast cancer prognosis.J Intern Med，2013，274（2）：105～112.

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