多視角前瞻性預防盆腔包裹性積液探討

李志超 陳興娣

多視角前瞻性預防盆腔包裹性積液探討

李志超 陳興娣

目的 探討從多方面前瞻性預防盆腔包裹性積液的發生。方法 分析2008年1月至2014年12月術中確診的72例盆腔包裹性積液患者的手術及流產史。結果 慢性盆腔炎癥、手術、子宮內膜異位癥是盆腔包裹性積液的主要病因；流產并發癥也可能導致盆腔包裹性積液。結論 預防感染、加強手術管理等可以預防、減少盆腔包裹性積液發生；加強避孕宣教、重視流產尤其是重復流產的危害，積極防治流產并發癥也是預防盆腔包裹性積液的重要措施之一。

盆腔包裹性積液 手術 盆腔炎 子宮內膜異位 流產 避孕

盆腔包裹性積液亦稱盆腔炎性包裹性囊腫或盆腔腹膜囊腫，具有難治性和易復發的特性，給患者帶來恐懼感和精神上的折磨。為了預防和減少盆腔包裹性積液的發生，通過對本院2008年1月至2014年12月手術中探查及病理報告確診的72例包裹性積液患者的病史、流產史等進行綜合分析，確認流產尤其是重復流產的危害，探討通過提供優質計劃生育服務來達到前瞻性預防和減少盆腔包裹性積液發生的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料 72例包裹性積液患者年齡21～53歲，平均41歲。盆腹部等手術史39例，其中經腹手術31例，腹腔鏡下手術7例，上環手術1例。31例經腹手術中因子宮肌瘤手術11例，闌尾切除手術6例，剖宮產手術5例，子宮內膜異位癥手術4例，卵巢囊腫手術3例，宮頸癌Ⅰb1期手術1例，異位妊娠手術1例。7例腹腔鏡下手術中因子宮內膜異位癥手術4例，異位妊娠手術1例，不孕癥手術1例，卵巢囊腫手術1例。發病時間距前次手術時間4個月～17年。無手術史33例中體檢發現21例。包塊直徑4～18cm。72例患者中有流產史54例，流產率達75%，流產1～3次。33例無手術史的患者中有流產史29例，流產率達87.9%，其中流產1次11例，占33.3%；流產2次6例，流產3 次12例，重復流產率達54.5%。發病時間距最后一次流產時間14個月～12年。

1.2 盆腔包裹性積液診斷標準 （1）有慢性盆腔炎病史、手術或腹腔鏡檢查史。（2）囊壁厚度不均勻，邊界不清楚。（3）囊液中有細小光點，但細小光點較內膜樣囊腫時明顯稀少，囊內可探及正常卵巢樣組織回聲。（4）囊腔液體清亮，多普勒超聲顯示強回聲纖維條索光帶，從而形成不完全分隔。（5）彩色多普勒超聲較難探及囊壁血管。

1.3 術中探查盆腔 盆腔內均有不同程度的粘連，子宮前后壁、附件、直腸前壁、乙狀結腸系膜粘連形成包裹性積液45例；附件、大網膜、盆腔側腹膜粘連形成包裹性積液19例，子宮后壁與盆底粘連形成包裹性積液8例。雙側附件包裹于粘連中，其中左側35例，右側19例，雙側18例。分解粘連過程中包裹性積液均破裂流出淡黃色或草綠色液體。積液術中送檢找癌細胞均未發現癌細胞。

2.3 病理診斷標準 炎性囊腫多與鄰近組織粘連，囊壁為炎性肉芽組織或結締組織，囊壁缺乏襯覆上皮［1］。

2 結果

72例患者根據術中探查及病理檢查確診為盆腔包裹性積液。包塊直徑4～18cm。72例患者中39例有盆腹部等手術史；33例無手術史。33例無手術史患者中29例有流產史，流產率達87.9%，其中流產1次11例，占33.3%；流產2次6例，流產3次12例，重復流產率達54.5%。

3 討論

盆腔包裹性積液又稱盆腔腹膜囊腫，目前普遍認為多由于慢性盆腔炎癥、手術、子宮內膜異位癥引起，具有病程遷延、難治愈、易復發特點［2］。姚長芳等［3］認為盆腔包裹性積液以婦科手術較為多見；發生感染、異物反應或盆腔手術等情況下引起腹腔內纖維蛋白大量析出，各種因素誘發組織損傷區血供不足時會抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，導致纖維蛋白溶解能力降低，從而使結締組織增生機化形成包塊包裹小腸、胃、結腸和卵巢等，使正常情況下能通過循環吸收的少量腹腔液、排卵及卵泡生長造成的卵泡表面滲出液或炎性滲出液等局部匯集而形成盆腔包裹性積液。盆腔包裹性積液以內生殖器官、腸管、纖維條索組織、大網膜為囊壁，具有邊界及包膜不清楚、形態多樣、范圍較大等特點；器官周圍由于纖維組織增生、粘連使抗炎藥物不易進入，病情頑固，病變范圍大。

劉朝暉［4］根據相關流行病學數據及研究，認為在盆腔炎治療過程中存在治療不足問題。包括認識不足：由于許多患者無典型的癥狀或未明確診斷；許多患者在門診治療其流行病學資料不易獲得病原體。另外包括抗生素應用不當、預防盆腔炎后遺癥不足、療程不長、中藥使用不當、手術或介入性處理不足等范圍過小，病灶去除不徹底，引流不暢，是造成盆腔炎性疾病遷延不愈或反復發作的原因。

以往均從慢性盆腔炎癥、手術、子宮內膜異位癥等方面總結、分析盆腔包裹性積液的病因及預防和對癥處理。對人工流產尤其是重復人工流產的近期并發癥如感染、遠期并發癥如慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥等［5］方面導致的盆腔包裹性積液的關注度不高。

中國人工流產數量一直保持較高的水平。根據衛生統計年鑒數據：2000～2003年，我國人工流產總數＜600萬；2003～2007年波動于＜800萬；2008年則顯著增至917萬。在人工流產婦女中，重復人工流產比例一般在30%～50%左右，人工流產次數越多其并發癥和不良反應發生率越高。如婦女曾有≥3次人工流產史，城市婦女再次人工流產并發癥發生率為34.62%，農村婦女發生率要高于城市婦女，為43.75%。重復人工流產在未婚女性中并不少見，本資料結果顯示，有2～3次人工流產史的比例＞50%。本院72例患者中重復流產率達占54.5%，與報道相符［6］。

生殖道感染是人工流產手術的主要并發癥之一。手術過程中宮頸受到損傷可引起感染；術前有生殖道炎癥、敷料與器械消毒不嚴格或術中未按嚴格無菌操作等情況下，在手術過程中病原體可發生上行性感染。吸宮不全宮內有殘留物導致術后陰道流血時間長，且宮口與外界相通，更容易發生感染。國內研究數據顯示，約10%的人工流產女性并發盆腔炎性疾病［7］。電吸人工流產術過程中，宮腔內除吸管窗局部壓力較低外，其他部位均處于正壓狀態，而腹腔為負壓，在子宮腔與腹腔之間形成的壓力差則會造成宮腔內血液沿輸卵管逆流入腹腔，導致子宮內膜異位癥的發生。在多次人工流產后發生繼發不孕的患者中，約35%有子宮內膜異位癥［8］。預防措施：養成良好的衛生習慣、提高機體自身抵抗力；重點防治、盡早治療；個性化、足療程徹底治愈急性盆腔炎癥，防止遷延為慢性盆腔炎；手術患者嚴格掌握適應癥，術前充分做好準備，保證安全的前提下盡量縮短手術時間；術中操作輕柔規范避免過度損傷；必要時留置引流管或應用防粘連藥物；嚴格無菌操作，術前及術后合理使用抗生素預防感染；反復提醒并監督術后患者盡早下床活動，以減少術后粘連可以預防和減少盆腔包裹性積液發生。

另外，注重提供計劃生育優質服務，降低流產尤其是重復流產率也可以預防和減少盆腔包裹性積液發生機率。通過強調計劃生育臨床工作者參與到流產危害的宣傳、避孕知識的宣教、推廣合適的避孕方法活動中；加強培訓使手術者充分重視人工流產對女性生殖健康的影響，在施行人工流產手術時嚴格無菌規范操作，嚴格控制吸引負壓，減少宮腔內吸引次數，重視保護子宮內膜，防止宮腔內血液逆流進入腹腔引起子宮內膜異位癥；重在預防和及時治療與人工流產相關的生殖道感染等來達到預防和減少盆腔包裹性積液發生機率的目的。

人工流產只是終止意外妊娠的補救措施，不能將其作為一種常規避孕方法。因此，為了保護婦女健康，從避免和減少盆腔包裹性積液的發生角度，宣傳推廣各種避孕方法、強調避孕重要性和人工流產危害具有重要意義。為流產女性尤其是未婚青少年女性，提供流產后計劃生育優質服務，也是降低重復流產，從而減少術后生殖道感染等并發癥的一項有效措施［9，10］。

1 陳樂真.婦產科診斷病理學.北京：人民軍醫出版社，2010.439.

2 陳卓越.盆腔包裹性積液綜合治療2 2例分析.浙江醫學，2002，24（7）：421.

3 姚長芳，郭彩霞，張曉青.經陰道超聲介入治療盆腔囊腫的臨床研究.臨床醫學工程，2013，20（4）：404～405.

4 劉朝暉.盆腔炎治療中的過度與不足.中國實用婦科與產科雜志，2011，27（7）：509～510.

5 曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，2014.3078～3040.

6 程怡民，任姍姍.中國人工流產服務現狀、問題與對策.中國計劃生育和婦產科，2011，3（5）：5～6.

7 張麗珠.臨床生殖內分泌與不育癥.北京：科學出版社，2001.122～131.

8 黃麗云.人工流產次數與繼發不孕的相關因素分析.中國婦幼保健，2009，24（2）：218～220.

9 中華醫學會計劃生育學分會.人工流產后計劃生育服務指南.中華婦產科雜志，2011，46（4）：319～320.

10 秦君璞，陳姍，狄娜，等.流產后咨詢與教育對意外妊娠行人工流產的未婚青少年干預效果.中華婦產科雜志，2010，45（3）：201～204.

312000 浙江省紹興市婦幼保健院