骨折并發肺栓塞的臨床救護

趙麗君

骨折并發肺栓塞的臨床救護

趙麗君

肺栓塞是指內源性栓子阻塞肺動脈及其分支使相應肺組織血液供應減少或中斷，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征［1］。其起病急、發展迅速、危險性大［2］。其中，肺血栓栓塞最常見，嚴重危及患者的生命。近年來其發病率有明顯增高的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高［3］。在美國肺栓塞成為第三位疾病死亡原因［4］。本院骨科自2012年1月至2014年3月共收治3例骨折伴肺栓塞患者，現將典型病例臨床資料、救護體會報道如下。

1 臨床資料

男，61歲，車禍致右小腿腫脹畸形1h，于2012 年1月15日入住骨科治療，當時患者神志清醒，精神軟弱，體溫（T）36.6℃，脈搏（P）84次/min、呼吸（R）20次/min，血壓（BP）192/121mmHg，既往有高血壓病史并長期服用降壓藥治療，無糖尿病三代遺傳史，患睡眠呼吸暫停綜合癥十余年。檢查：右小腿腫脹畸形，劇烈疼痛，活動障礙，末梢血供好。心電圖（EKG）檢查提示：竇性心律，正常心電圖。頭顱CT示：右上1牙齒挫傷。入院后給予右下肢制動，消腫止痛對癥治療，積極術前準備。入院后2d，右下肢腫脹明顯，伴有大量張力小泡，足背動脈搏動好，清晨6∶00患者在翻身后突然出現呼吸急促，口唇發紺，伴胸痛，大汗淋漓，聽診雙肺呼吸音粗，測耳溫T 37.7℃，P 120次/min、R 32次/min，BP 182/108mmHg.，血氧飽和度（SpO2）81%，責任護士及時發現病情變化，立即給予高流量吸氧5L/min，匯報醫生急請呼吸內科、監護室主任醫師會診，經床邊胸片證實，診斷為右脛腓骨骨折并發肺栓塞，遵醫囑給予止痛、鎮靜、溶栓、抗感染等對癥治療，并密切觀察病情進展，1月22日病情轉穩定，SpO298%，予停吸氧。時隔11d于2月2日02∶10左右患者突然再次出現口唇發紺，胸悶氣促片刻后無自主呼吸，BP檢測不出，再次出現肺栓塞癥狀，立即予心肺復蘇（CPR）、人工輔助呼吸，高流量吸氧4～6L/min，鹽酸腎上腺素、地塞米松針等藥物搶救治療，后因搶救無效死亡。死亡診斷：肺栓塞，右脛腓骨骨折，睡眠呼吸暫停綜合癥。

2 護理

2.1 扎實落實責任制護理 高齡、臥床、活動量減少，是肺栓塞的高危因素。有報道稱未經治療的肺栓塞病死率為25%～30%。而得到及時診斷與治療的肺栓塞病病死率為2%～8%［5］，因此，骨科病房護士對骨折患者，在安排好臥位的同時，落實責任護士，熱情接待新患者，詳細進行入院介紹和自我介紹，詢問病史，仔細進行護理體檢、相互溝通等方式及時收集病史資料。準確評估患者的病情及需要，提出護理診斷或護理問題［6］。及時了解患者在住院期間生理、心理、社會等需求，防止出現嚴重肺栓塞及其他各種并發癥。

2.2 制定周密的護理計劃 責任護士在了解患者現存及潛在的護理問題并進行詳細評估，為達到患者的生理、心理需求和康復目的，制定出周密的護理計劃，如患者體位、預防壓瘡、心理、飲食、護理，密切觀察病情變化，正確執行醫囑，觀察藥物療效。同時責任護士對患者從入院到出院，直至痊愈或好轉，以及回到家中全程對患者負責，通過電話或深入家庭訪視了解患者病情，解決有關護理難題及痛苦不適，使患者感到非常滿意。

2.3 嚴密觀察患病情變化 早期嚴密觀察患者生命體征及下肢腫脹程度至關重要［7］，由于肺栓塞栓子大小的不同所表現出的臨床癥狀也不同，因此予持續心電監護，嚴密觀察心率、呼吸、BP、SpO2及神志，以及其他伴隨癥狀，如胸悶、氣促、大汗淋漓、胸痛、發熱、咯血等，記錄24h進出量，同時嚴密觀察各種藥物的效果及副作用，尤其是老年骨折患者，除了觀察骨折肢體的腫脹、血供、足背動脈搏動外，如突然出現面色蒼白、口唇發紺、呼吸困難、胸悶心悸等肺栓塞癥狀時，應及時發現并有效處理，積極配合醫生搶救，詳細做好病情記錄。如1例患者入院第2天發生骨折伴肺栓塞癥狀，由于護士及時發現，積極搶救而病情轉穩定。而于第16天再次出現肺栓塞癥狀，發現時已全身發紺，無自主呼吸及心跳，經搶救無效而死亡。當然既往患有呼吸睡眠暫停綜合征病史患者，更應警惕肺栓塞的發生，因而嚴密觀察患者病情變化對骨折并發肺動脈栓塞的臨床救護非常重要。

2.4 完善藥品及搶救設備的準備 首先要求護士認識肺栓塞是一種常見多發病，尤其是骨科患者多具備長期臥床、創傷、手術、制動等肺栓塞的易患因素，且具備下肢靜脈血流緩慢、肢體創傷高凝狀態的靜脈血栓形成因素。對于有高危因素的患者，床邊需備好氧氣及吸引器等，搶救設備完善，并定期檢查，保證運行正常。搶救車內藥品齊全，藥品主要包括升壓藥、抗心律失常藥、呼吸興奮劑、溶栓藥、鎮痛藥、注射用物及吸氧用物等，以便正確迅速有效的執行醫囑，爭分奪秒搶救患者生命。

2.5 加強功能鍛煉，預防靜脈血栓 骨折合并肺栓塞患者休息時患者取半坐臥位絕對臥床休息，保持安靜，謝絕探視，第2周可在床上活動［8］。對于下肢骨折患者，下肢的活動和體位對于預防下肢靜脈血栓的形成尤為重要，因此向骨折患者及家屬，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者早期進行床上活動，按摩肢體以促進血液循環，注意患肢處功能位，局部制動，適當抬高患肢有利于下肢靜脈血液回流，同時護士應密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動脈搏動情況，指導患者加強患肢肌肉收縮，足背伸趾屈等的鍛煉，以減少并發癥。

2.6 溶栓的正確護理 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可使用低分子肝素或華發林等藥物，低分子肝素是目前最常用的藥物治療。低分子肝素與肝素相比，其抗血栓作用強，引起出血的不良反應較弱［9］。使用低分子肝素安全性好，使用方便，無需監測凝血功能，本組2例患者使用低分子肝素鈣12500u皮下注射1（次/12h，未出現不良反應，效果好，華法林作用機制是阻斷維生素K在肝臟內的變構，抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ及Ⅻ等產生與激活從而預防血栓的形成與早期血栓凝塊的向心性遷移［10］。在溶栓的治療中，要嚴格無菌操作，注意保證正確的劑量、注射部位和給藥滴速，觀察有無全身皮膚及內臟出血癥狀，如牙齦出血、大便顏色及有無頭痛等顱內出血的癥狀，除觀察各項指標體征外，還應與患者及時溝通，傾聽其主訴，有無再次發生胸痛、胸悶等臨床癥狀，防止再次栓塞。

2.7 重視心理護理 肺栓塞起病急，病情變化快，患者容易產生恐懼及焦慮心理，擔心疾病愈后及肢體功能的恢復，如1例患者曾患雙下肢大陰靜脈曲張出現過肺栓塞，現患者骨折擔憂再次出現肺栓塞，情緒非常緊張。因此應向患者及家屬講解骨折并發肺栓塞的病因、臨床表現和體征。注意加強與患者交往和多方面溝通，了解患者苦衷，多關心體貼患者，增加患者對疾病治療的信心，提高依從性，積極配合醫療和護理，防止骨折合并肺栓塞的發生。

2.8 注重飲食護理 飲食以減少肺栓塞危險因素為目的，減少脂肪、糖類的攝入。指導患者進高蛋白、高熱量、高纖維、低鹽、低鈉等易消化飲食，多吃蔬菜水果，鼓勵患者多飲水（＞3000ml/d），保持大小便通暢，以防止腹壓增高而增加栓子脫落的危險因素。

3 討論

肺栓塞是一種臨床急癥，誤診率，病死高［11］。作為一名合格的骨科護士必須嚴格掌握骨科疾病的病理生理、臨床癥狀、肢體功能鍛煉等理論知識和過硬的護理本領，還應組織護士學習并掌握骨折并發肺栓塞的病因病理臨床癥狀，救護知識和技能，了解急救藥物的作用及副作用。同時還要熟悉重癥內外科疾病的護理知識。

骨折合并肺栓塞一般起病急，要求護士要有過硬護理操作技能，如應迅速建立靜脈通道、心肺復蘇、吸氧、簡易人工呼吸的應用，氣管插管的配合，正確采集標本，溶栓的治療等是搶救骨折并發肺栓塞的關鍵所在。因此平時應多組織護士在模擬人體上進行CPR簡易人工呼吸機、氣管插管配合的培訓及考核，其考核成績與效益工資晉升晉級掛鉤。

老年患者常伴有心肺疾病、“三高癥”等。護士不僅要觀察骨科專科的病情，也應重視老年骨折患者的伴隨癥、心肺功能情況。隨著人口的老齡化及交通事業的發展，骨折患者的頻增，護士要以預防為主的前提出發，加強健康安全教育，加強骨折伴肺栓塞的病因、臨床表現、功能鍛煉重要性的認識和預防教育，本組2例為跌倒，1例為車禍所致，所以要加強健康安全教育，如安全施工、安全駕駛、安全行走、安全旅游、安全生活，做到防重于治，利用防病衛生宣傳窗，宣傳小冊，深入社區對預防骨折并發肺栓塞知識進行宣講，起到事半功倍的作用。

1 梁清，郭愛梅.臨床護理學.北京：中國協和醫科大學出版社，2002.2.

2 劉美蓮，趙菲，邵松玲.肺栓塞患者的急救與護理.護理研究，2008，21（7）：1896～1897.

3 鮑蓮花，張曼秀，卓惠長.肺血栓栓塞臨床病理分析與護理.護理研究，2009，23（2B）：402～403.

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6 賀愛蘭，張明學.實用專科護士叢書骨科分冊.湖南科學科技出版社，2004.5～12.

7 鄭志娟.骨折合并肺栓塞1例.菏澤醫學專科學校學報，2013，25（2）：93.

8 張璐.下肢骨折并發肺栓的早期預防及護理措施.護理實踐與研究，2012，10（10）：75.

9 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，2012.419.

10 王星芹.骨折術后并發肺栓塞的臨床護理分析及救治體會.臨床護理，2013，11（7）：655.

11 程顯生.肺血管疾病學.肺栓塞.北京：人民衛生出版社.1993.

311800 浙江省諸暨市人民醫院骨科